Siamo di fronte a una grande emergenza sanitaria. Il nostro Paese si trova ad affrontare una serie di situazioni cliniche non previste e forse non prevedibili nella loro portata. Le misure restrittive che consentono di lasciare il proprio domicilio solo per comprovate necessità stanno impattando sulla diagnosi e sul trattamento adeguato di molte patologie croniche e in particolare di quelle cardiovascolari. La chiusura degli ambulatori di medicina generale e specialistici, nella fattispecie, possono aggravare problematiche già preesistenti, con ripercussioni sulla salute ancora tutte da valutare.

In aggiunta a ciò, molti pazienti evitano di recarsi presso i presidi ospedalieri anche per patologie acute, con una già evidenziata riduzione superiore al 50% degli accessi in UTIC e dei ricoveri per infarto miocardico acuto. Ciò potrebbe causare, alla ripresa delle “normali attività”, il verificarsi di possibili patologie cardiovascolari misconosciute in acuto ed aggravate nelle loro conseguenze dalla persistente paura di recarsi presso l’ospedale o il proprio cardiologo per il rischio di contrarre l’infezione in ambiente sanitario.

Allo stesso modo si potrebbero aggravare situazioni legate a patologie croniche in (precario) equilibrio farmacologico. Ad esempio, per quanto riguarda i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV) in trattamento con warfarin, i quali necessitano di controlli periodici dei valori di INR, indispensabili per accertarsi che il dosaggio del farmaco sia compreso nell’intervallo terapeutico. Infatti, in genere il monitoraggio avviene a intervalli di tempo variabili in base al quadro clinico del paziente e possono essere mensili, quindicinali o anche più ravvicinati.

Attualmente, tuttavia, questi pazienti, in larga parte anziani e con polipatologie associate, non possono eseguire tali indispensabili controlli. Un problema molto grave, dal momento che lo scarso controllo di INR associato al ridotto indice terapeutico del warfarin comporta il rischio di incorrere in due conseguenze potenzialmente fatali: la non efficacia terapeutica (rischio trombotico) o l’eccessiva efficacia (rischio emorragico). Di conseguenza, molti pazienti si trovano nella condizione di dover operare una tragica scelta: non eseguire i controlli e correre il rischio di trombosi/emorragia o eseguirli e correre il rischio di contrarre l’infezione da coronavirus.

Una soluzione possibile per evitare questa specie di roulette russa sarebbe quella di poter effettuare uno switch verso i farmaci anticoagulanti ad azione diretta. Infatti, gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC: apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) hanno dimostrato un’efficacia pari al warfarin nel prevenire il rischio di ictus e una maggiore sicurezza nell’evitare i sanguinamenti severi e fatali, come l’emorragia intracranica. Poiché tali trattamenti non necessitano di controlli frequenti, essi appaiono come l’opzione ideale per questi pazienti, soprattutto in questo periodo di emergenza.

Purtroppo la prescrizione di tali farmaci è gravata dalla necessità di una prescrizione con piano terapeutico. Necessità, questa, che ne limita l’applicazione pratica. È apprezzabile la decisione presa dalle autorità regolatorie di prolungare, in relazione alla pandemia, la validità dei piani terapeutici in atto per ulteriori tre mesi, ma ciò non risolve le problematiche sopra esposte. Da qui la richiesta della Società Scientifica che rappresento (Società Italiana Scienze Mediche, SISMED) agli enti regolatori di “liberalizzare” l’uso di tali presidi terapeutici.

La possibilità dello switch dalla terapia con warfarin a quella con DOAC prevede una serie di valutazioni preliminari circa lo stato generale del paziente, delle condizioni cliniche associate e della funzionalità di alcuni organi (in particolare rene e fegato). Tali valutazioni sono propedeutiche alla possibile prescrizione della terapia. Ove però tali condizioni venissero rispettate il paziente potrebbe avere innumerevoli vantaggi dal punto di vista pratico: efficacia, sicurezza, minor numero di controlli ematici, scarsa necessità di adeguamenti terapeutici e, infine, anche minori interazioni con il cibo. Di conseguenza, risulta evidente che, in condizioni quali quelle attuali, la richiesta della SISMED di permettere la prescrivibilità di tali molecole anche al di fuori del piano terapeutico (rispettandone i contenuti) offrirebbe un valido supporto in termini di qualità della vita e riduzione di possibili complicanze.

In ultimo, i trattamenti anticoagulanti potrebbero avere un ruolo nella gestione delle trombosi polmonari massive che si verificano in molti pazienti COVID e che in alcuni casi rappresentano, all’esame autoptico, la causa del decesso. Infatti, nei soggetti positivi al virus gli elevati livelli di D-dimero sembrano predittivi di una prognosi sfavorevole e, inoltre, tra quelli destinati alle terapie intensive la gravità della malattia sembra essere associata a una vera e propria tempesta infiammatoria citochino-mediata. Questi dati appaiono in linea con la già dimostrata connessione tra anomalie dell’emostasi e infiammazione, due processi che è noto possono rafforzarsi a vicenda.

I dati, al momento ancora empirici e preliminari, lasciano supporre che la tempesta citochimica causata dalla COVID-19 possa favorire, specie nei soggetti con patologie predisponenti o nell’anziano, una sorta di coagulazione intravasale disseminata. Sulla base di queste premesse, i protocolli che prevedono l’utilizzo di terapia con eparina a basso peso molecolare nell’ambito dell’infezione da nuovo coronavirus sembrano ottenere i migliori risultati clinici, con un numero minore di complicazioni e una più rapida risoluzione dei sintomi.

Qualora studi clinici controllati confermassero definitivamente questa ipotesi, sarebbe ragionevole prospettare l’ipotesi di uno studio di comparazione tra eparina e DOAC. In questo senso, anche se allo stato attuale non esistono evidenze riferite all’infezione da COVID-19, confortano i risultati associati all’utilizzo di edoxaban nel trattamento delle embolie polmonari massive in campo oncologico, i quali hanno messo in evidenza l’elevato profilo di sicurezza e di efficacia di questo DOAC.

Gabriele Catena
Presidente SISMED