Come valutare se in un paziente con amiloidosi cardiaca da transtiretina la patologia è andata incontro a progressione? Un panel internazionale di esperti ha cercato di individuare una risposta a questa domanda, producendo un documento di consenso sul monitoraggio di questi pazienti. Pubblicato sull’European Journal of Heart Failure, il documento propone infatti un modello multiparametrico utile a valutare la progressione della patologia, basato su fattori clinici e funzionali, biomarcatori ed esami elettrocardiografici e di imaging (1).
“Il documento nasce dalla necessità di colmare un vuoto”, ci ha spiegato Laura Obici, medico internista del Centro per lo Studio e la Cura delle Amiloidosi Sistemiche di Pavia, tra gli autori del documento. “Oggi abbiamo la possibilità di fare diagnosi di amiloidosi cardiaca da transtiretina in modo precoce e accurato, anche senza un approccio invasivo. Su questo ci sono tantissimi documenti di consenso, così come c’è accordo sul trattamento. Il vero problema è che non abbiamo ancora dei criteri validati di risposta alla terapia, dei parametri utili alla stadiazione e al monitoraggio dei pazienti che abbiano un valore prognostico. C’è pochissimo su questo”.
Da qui l’idea di riunire un panel internazionale di esperti per individuare, sulla base dell’esperienza professionale di ognuno, una serie di raccomandazioni condivise. A questi è stato chiesto di partecipare a due survey, una in cui si chiedeva loro di elencare una serie di parametri clinici misurabili per la valutazione longitudinale dei pazienti con amiloidosi cardiaca da transtiretina e una seconda in cui si chiedeva invece di mettere in ordine i vari parametri in ordine di importanza e di elencare possibili valori soglia e metodiche utili per valutarli. La lista dei fattori è stata poi discussa in una serie di incontri virtuali per raggiungere un consenso condiviso.
Per ogni parametro si è poi individuato un valore di cut-off indicativo del peggioramento dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina. “La scelta dei cut-off si è basata anche su osservazioni riguardanti altre patologie”, ha spiegato Obici. “Per quanto riguarda il test del cammino dei sei minuti, ad esempio, un declino di 30-40 metri in sei mesi è considerato una variazione significativa nel contesto dello scompenso cardiaco. Lo stesso vale per la variazione dell’NT-proBNP, mutuata dall’amiloidosi AL. L’unico parametro sviluppato appositamente per l’amiloidosi cardiaca da transtiretina è il NAC staging, una classificazione in stadi basata sull’analisi combinata di NT-proBNP e insufficienza renale”.
Molto spesso, tuttavia, presi singolarmente i parametri come la Classe NYHA non risultano sufficientemente indicativi. Il gruppo ha quindi provato a definire un modello multiparametrico che indica come debbano essere combinate tra loro queste variazioni per essere rappresentative di una progressione significativa. “Il nostro modello chiede che siano combinate tre variazioni, una per ciascuna classe, per poter dire che il paziente sia progredito”, ha sottolineato Obici. “Questo è molto conservativo ma alla situazione attuale l’obiettivo è quello di valutare il paziente molto attentamente prima di concludere che un’eventuale progressione sia tale da giustificare l’interruzione della cura”.
È ora auspicabile che si conducano studi internazionali utili a definire al meglio i parametri da prendere in considerazione, così da costruire modelli per la valutazione della progressione dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina sempre più accurati. “Sicuramente l’approccio è quello multiparametrico – ha concluso Obici -, probabilmente arriveremo a uno score che integra parametri acquisiti con metodiche diverse. Questo per le caratteristiche e la complessità della cardiomiopatia da transtiretina. L’ideale sarebbe poi riuscire a studiare delle popolazioni omogenee e capire quali variazioni nel breve periodo, dai livelli di NT-proBNP alla risonanza magnetica, sono in grado di predire la sopravvivenza”.
Fabio Ambrosino
Bibliografia
1. Garcia-Pavia P, Bengel F, Brito D, et al. Expert consensus on the monitoring of transthyretin amyloid cardiomyopathy. Euro J Heart Fail 2021; 23(6):895-905.
