Con l’arrivo di un trattamento in grado di modificare la storia clinica dei pazienti con amiloidosi cardiaca da transtiretina, l’interesse della comunità scientifica nei confronti di questa patologia è letteralmente esploso. Ogni mese vengono pubblicati così tanti studi sull’argomento che è spesso difficile per i cardiologi selezionare quelli più rilevanti per la loro pratica clinica. Nasce proprio per questo motivo il Journal Club sull’amiloidosi cardiaca di Cardioinfo, uno spazio dedicato alla letteratura scientifica su questa patologia in cui proporremo una selezione degli studi più rilevanti.
Tafamidis e giorni di ricovero evitati all’anno in pazienti con ATTR-CM
I pazienti con amiloidosi cardiaca da transtiretina (ATTR-CM) presentano cardiomiopatia infiltrativa e sintomi di scompenso cardiaco che richiedono spesso ricoveri costosi, sia per la frequenza che per la durata delle degenze. In base a un’analisi post hoc dei dati del trial ATTR-ACT, pubblicata sull’American Journal of Cardiovascular Drugs, tafamidis ha ridotto significativamente sia il numero di ospedalizzazioni annuali per eventi cardiovascolari (riduzione del rischio relativo [RRR] 0,68; 0,4750 vs. 0,7025, p < 0.0001) che la durata media della degenza (8,6250 vs. 9,5625 giorni) rispetto al gruppo placebo. Complessivamente, nella popolazione totale dello studio tafamidis ha evitato 2,62 giorni di ospedalizzazione per eventi cardiovascolari all’anno per paziente (4,0969 vs. 6,7177 giorni). Inoltre, l’analisi del sottogruppo di pazienti in classe NYHA I e II ha mostrato come un trattamento precoce con tafamidis abbia ridotto del 52% il numero annuale di ospedalizzazioni per eventi cardiovascolari (RRR 0,48; 0,3378 vs. 0,7091, p < 0,0001) e la durata media della degenza (8,5039 giorni vs. 9,6410 giorni) rispetto al gruppo placebo. Con 1,14 giorni in meno per ricovero, tafamidis ha ridotto il numero annuale di giorni di ricovero per eventi cardiovascolari di 3,96 giorni per paziente in classe NYHA I/II. Questi risultati, quindi, indicano che nei pazienti con ATTR-CM un trattamento con tafamidis si associa a un tasso di ospedalizzazioni per eventi cardiovascolari più basso, ma anche a degenze più brevi. Inoltre, una diagnosi e un trattamento tempestivi con tafamidis potrebbero ridurre ulteriormente il numero totale di giorni annuali di ricovero per questa tipologia di eventi.
Fonte:
Rozembaum MH, Tran D, Bhambri R, Nativi-Nicolau J. Annual Cardiovascular‑Related Hospitalization Days Avoided with Tafamidis in Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. American Journal of Cardiovascular Drugs 2022; https://doi.org/10.1007/s40256-022-00526-9.
Multi-chamber speckle tracking imaging e valore diagnostico dello strain atriale sinistro nei pazienti con amiloidosi cardiaca
Spesso l’analisi ecocardiografica standard non consente di identificare in modo affidabile l’amiloidosi cardiaca. I parametri e gli score diagnostici proposti di recente includono variabili dall’ecocardiografia speckle tracking (STE) 2D per caratterizzare meglio la funzionalità della parete del ventricolo sinistro (LV), mentre l’analisi STE dell’atrio sinistro (LA) e delle due camere destre del cuore (RV e RA) ha ricevuto finora un’attenzione molto limitata. Uno studio pubblicato sull’European Heart Journal – Cardiovascular Imaging ha studiato per la prima volta se un’analisi estesa a LA, RV e RA possa avere un valore diagnostico aggiuntivo per l’amiloidosi cardiaca e i suoi sottotipi: l’amiloidosi da transtiretina e da catene leggere (ATTR e AL-CA). Sono stati valutati 423 pazienti sottoposti a screening per l’amiloidosi cardiaca in cinque anni. La patologia è stata diagnosticata in 261 (62%) soggetti, di cui 144 con amiloidosi ATTR (34%) e 117 con AL (28%). È emerso che i pazienti con un’amiloidosi cardiaca confermata hanno una funzionalità compromessa, a livello di tutte le camere cardiache, rispetto ai pazienti con un sospetto diagnostico poi non confermato. Una differenza, questa, determinata principalmente da quelli con ATTR-CA. Tuttavia, il picco di strain longitudinale dell’atrio sinistro (LA-PALS) ha mostrato un’associazione indipendente con la diagnosi di amiloidosi cardiaca o di amiloidosi cardiaca da transtiretina al di là delle variabili ecocardiografiche standard e dei biomarcatori cardiaci e con la diagnosi di amiloidosi cardiaca da transtiretina a prescindere dal punteggio IWT validato su pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra inspiegabile. I pazienti con la compromissione più severa dello strain LA erano quelli con maggiore probabilità di avere un’amiloidosi cardiaca o un’amiloidosi cardiaca da transtiretina. In particolare, i soggetti con LA-PALS e/o picco dell’LA contraction strain (LA-PACS) nel primo quartile (cioè con LA-PALS <6,65% e/o LA-PACS <3,62%) presentavano un rischio 3,60 volte maggiore di amiloidosi cardiaca e un rischio 3,68 volte maggiore di amiloidosi cardiaca da transtiretina. Tra i pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra inspiegabile, invece, quelli con LA-PALS o LA-PACS nel primo quartile presentavano un rischio 8,76 volte maggiore di amiloidosi cardiaca e un rischio 2,04 volte maggiore di amiloidosi cardiaca da transtiretina a prescindere dal punteggio IWT. Tra le misure STE delle quattro camere, PALS e PACS risultano quindi le più informative per diagnosticare queste patologie.
Fonte:
Aimo A, Fabiani I, Giannoni A, et al. Multi-chamber speckle tracking imaging and diagnostic value of left atrial strain in cardiac amyloidosis. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging 2022; 00: 1–12.
Effetto di tafamidis su GLS e lavoro cardiaco in pazienti con ATTR-CM
Uno studio pubblicato sull’European Heart Journal – Cardiovascular Imaging ha descritto l’evoluzione della funzione miocardica, per un periodo di un anno, in pazienti con amiloidosi cardiaca da transtiretina non trattata rispetto a una coorte simile trattata con tafamidis. Sono stati studiati retrospettivamente 45 soggetti, di cui 23 trattati con tafamidis e 22 non trattati, mediante ecocardiografia speckle tracking bidimensionale, analizzata al basale e a un anno, e sono stati valutati strain longitudinale, circonferenziale e radiale, twist, torsione e lavoro cardiaco. I risultati hanno evidenziato che, dopo più di un anno, il deterioramento dello strain longitudinale globale (GLS) era maggiore nel gruppo non trattato, con una mediana dell’1,1% (intervallo interquartile [IQR] 0,95) rispetto allo 0,3% (IQR 1) nel gruppo tafamidis (p = 0,02). Nella coorte non trattata sono peggiorati in misura maggiore anche l’indice e l’efficienza del lavoro cardiaco : rispettivamente -142,5 mmHg% (IQR 197) e -4% (IQR 8) vs. -61,5 mmHg% (IQR 210) e -1% (IQR 7) del gruppo tafamidis (p = 0,04). Non sono risultate significative, invece, le differenze nella frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), nelle velocità con Doppler tissutale, nello strain circonferenziale o radiale, nel twist o torsione del ventricolo sinistro a 1 anno. L’effetto stabilizzante di tafamidis sulla funzione miocardica a un anno non differiva considerando il GLS, la LVEF o il National Amyloidosis Center disease stage al basale. I dati, dunque, indicano che il trattamento con tafamidis nei pazienti con amiloidosi cardiaca da transtiretina riduce, rispetto a una coorte non trattata, il deterioramento della funzione cardiaca misurata dal GLS, dall’indice e l’efficienza di lavoro cardiaco misurati in modo non invasivo in un anno. I risultati dimostrano inoltre l’utilità dell’ecocardiografia speckle tracking e degli indici di lavoro cardiaco nella valutazione della risposta al trattamento, supportando l’incorporazione di queste misure in futuri studi di sorveglianza dei pazienti affetti da questa patologia.
Fonte:
Giblin GT, Cuddy SAM, Gonzalez-Lopez E, et al. Effect of tafamidis on global longitudinal strain andmyocardial work in transthyretin cardiac amyloidosis. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging 2022; 00: 1–11.
Biomarcatori circolanti nella diagnosi e gestione dell’amiloidosi cardiaca
Una review pubblicata sulla rivista Internal and Emergency Medicine evidenzia che nell’amiloidosi cardiaca da catene leggere (AL-CA) i biomarcatori come le catene leggere libere, i peptidi natriuretici e le troponine sono ampiamente studiati e validati. In particolare, nell’ambito di questa patologia questi parametri si sono rivelati utili nella stratificazione del rischio, guidando la scelta del trattamento e il monitoraggio della risposta ematologica e d’organo. Un punteggio prognostico simile basato su biomarcatori è stato quindi proposto anche per l’amiloidosi cardiaca da transtiretina (ATTR-CA), sebbene il ruolo diagnostico dei biomarcatori circolanti, e in particolare, dei peptidi natriuretici e delle troponine, nella diagnosi dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina non sia ancora stato valutato in modo sistematico. I risultati della review evidenziano che, a differenza della AL-CA, il ruolo dei biomarcatori circolanti (come peptidi natriuretici, TTR, RPB4) nella diagnosi e nella gestione dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina è al momento meno chiaro. La disponibilità di agenti in grado di modificare l’evoluzione della malattia, tuttavia, mostra la necessità di nuovi marcatori per una corretta gestione clinica e una più accurata stratificazione prognostica. In particolare, i marcatori sarebbero utili a definire la soglia minima di malattia utile a giustificare l’inizio di nuovi trattamenti, a escludere pazienti con gradi di infiltrazione così avanzata da non trarre alcun beneficio dalla terapia o a identificare i responder e i non responder a uno specifico agente. Attualmente, nessun biomarcatore singolo o gruppo di biomarcatori sembra possedere queste proprietà.
Fonte:
Perfetto F, Zampieri M, Fumagalli C, et al. Circulating biomarkers in diagnosis and management of cardiac amyloidosis: a review for internist. Internal and Emergency Medicine 2022; https://doi.org/10.1007/s11739-022-02958-2
