Alla fine di ottobre Roma ha ospitato il quindicesimo Congresso Nazionale di Cardiogeriatria, nel corso del quale si è tenuta una partecipata sessione dedicata a “Lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata nel paziente anziano” con un contributo di Michele Emdin, Professore di Cardiologia presso la Scuola Superiore Sant’Anna e Direttore del Dipartimento Cardio-Toracico della Fondazione Toscana “Gabriele Monasterio” di Pisa e Massa, su “L’amiloidosi cardiaca nell’anziano”. Nel corso dell’intervento il cardiologo ha riassunto le caratteristiche epidemiologiche e cliniche di questa patologia, mettendone in luce gli aspetti più rilevanti per quanto riguarda la gestione nei pazienti anziani.
“Una patologia ritenuta un tempo rara, ma che rara non è”, ha sottolineato Emdin all’inizio della sua presentazione, ricordando il contributo fondamentale di Claudio Rapezzi, purtroppo improvvisamente scomparso. L’amiloidosi cardiaca, infatti, è stata precedentemente considerata una malattia rara, con una prevalenza inferiore a 5 casi ogni 10.000 persone. Tuttavia studi recenti hanno messo in evidenza come questa patologia potrebbe essere in realtà molto più frequente, specie nella popolazione anziana. Un’analisi che ha preso in considerazione la prevalenza di amiloidosi cardiaca tra i soggetti indirizzati a centri terziari con una diagnosi iniziale di cardiomiopatia ipertrofica, ad esempio, ha mostrato come questa aumentasse dall’1% nella fascia di età tra 40 e 49 anni al 26% sopra gli 80 anni (1).
Presentando il caso di un uomo di 62 anni con quattro precedenti ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e, in seguito, una diagnosi di amiloidosi cardiaca da transtiretina wild type, Emdin ha ricordato che “questo, a oggi, è il destino di molti pazienti: peregrinare con scompensi acuti tra medicine interne e cardiologie una, due, anche tre volte prima di ricevere una diagnosi. Perché si cerca quello che si trova e si trova quello che si sa”. Il cardiologo ha quindi letto il referto relativo alla prima diagnosi ricevuta da un secondo paziente: “Screzio troponinico in cardiopatia su base ipertensiva con disfunzione diastolica di grado severo ed episodi di fibrillazione atriale cardiovertiti elettricamente. Ecco questi sono tutti gli elementi di una diagnosi di cardiomiopatia amiloidotica, che è prevalente nel 12% dello scompenso cardiaco HFpEF, nel 10% dello scompenso cardiaco a funzione ridotta, nell’8% delle stenosi aortiche, nel 2% dei malati che vanno incontro a impianto di pacemaker e nel 7% dei pazienti con fenotipo di cardiomiopatia ipertrofica” (2).
Com’è noto l’amiloidosi cardiaca da transtiretina può essere determinata da un’anomalia genetica ereditabile, con più di 100 mutazioni descritte, oppure può presentarsi in assenza di una mutazione specifica nell’ambito della cosiddetta forma wild type (o senile), più frequente nei soggetti anziani di sesso maschile. Passando all’amiloidosi cardiaca da catene leggere delle immunoglobuline, chiamata anche amiloidosi cardiaca AL, il cardiologo ha invece spiegato come questa si caratterizzi per la capacità di colpire praticamente ogni organo del nostro organismo e per essere spesso associata a gammopatie monoclonali a significato incerto, a mieloma multiplo, a mieloma smouldering o a macroglobulinemia di Waldenström. Quello che si sa, poi, è che nell’ambito dell’amiloidosi cardiaca AL è particolarmente importante intervenire tempestivamente perché in assenza di trattamento il tasso di mortalità precoce è molto elevato.
“Lo stesso nell’amiloidosi da transtiretina”, ha continuato. “Oggi ci sono strumenti terapeutici efficaci e noi possiamo intervenire migliorando qualità e aspettativa di vita”. Emdin ha poi sottolineato che, proprio per il loro carattere sistemico, la diagnosi di queste forme di amiloidosi richiede un approccio multi-specialistico e, soprattutto, la capacità di riconoscere le red flags cliniche e legate ai risultati degli esami strumentali e di laboratorio. Due antecedenti clinici tipici molto indicativi, ad esempio, sono una storia di sindrome del tunnel carpale mono o bilaterale, operata oppure no, e la rottura del capo lungo del bicipite.
“Il paziente – ha continuato Emdin – presenta anche uno scompenso prevalentemente a funzione preservata, che può essere più o meno associato a versamento pleurico e pericardico, alla presenza di bradi- e tachiaritmie sopraventricolari e ventricolari, a elevazione dei biomarcatori cardiaci come troponine ad alta sensibilità, peptidi natriuretici di tipo B, ma anche di catene leggere libere” (4).
L’elettrocardiogramma si caratterizza spesso per la presenza di bassi voltaggi o, comunque, per la discrepanza tra i voltaggi e il quadro di pseudo-ipertrofia che è possibile rilevare sia all’ecocardiogramma che alla risonanza magnetica, ha continuato Emdin. In alcuni casi è però necessario effettuare una biopsia dal grasso periombelicale o da ghiandole salivari o ricorrere alla biopsia endomiocardiaca – analizzando i tessuti con microscopia ottica, elettronica e proteomica – per ottenere una diagnosi confermativa. “Oggi l’imaging nucleare è però il vero gatekeeper – ha aggiunto Emdin –, è assodato il ruolo della scintigrafia che, se positiva con traccianti osteofili, marca l’amiloidosi da transtiretina”.
Emdin ha spiegato che questo esame risulta sempre positivo nel contesto dell’amiloidosi da transtiretina, eccetto in alcuni casi relativi alla forma ereditaria. “Oggi a questo score semiquantitativo si aggiunge la possibilità di uno studio SPECT in grado di marcare anche la captazione precoce nelle forme più lievi”. Il cardiologo ha quindi approfondito l’idea sviluppata con Dario Genovesi e Assuero Giorgetti dell’UOC di Medicina Nucleare della Fondazione Toscana “Gabriele Monasterio” di Pisa: usare la PET/TAC con il tracciante per l’amiloide cerebrale 18F-florbetaben per la diagnosi differenziale tra le due forme sistemiche più importanti.“Ciò che abbiamo visto e pubblicato è che se usiamo questo tracciante e andiamo a vedere l’uptake al 50/60esimo minuto, viene marcata solamente l’amiloidosi AL. Quindi questo è uno strumento prospetticamente non invasivo che può evitare la biopsia endomiocardica e consentire diagnosi differenziali di amiloidosi AL”(5).
“Noi abbiamo anche dimostrato sulle nostre biopsie endomiocardiche – ha poi proseguito Emdin nella presentazione – che il quadro fisiopatologico è associato non solo a un deposito da amiloide ma anche all’espansione e volume extracellulare legata anche a un processo profibrotico”. Per il cardiologo questa rilevazione è molto importante al fine di giustificare quella che è una terapia antifibrotica con antagonisti del sistema renina-angiotensina-aldosterone e antagonisti adrenergici.
Una volta fatta la diagnosi è poi importante effettuare una stratificazione del rischio, “che si può fare – ha spiegato il cardiologo – utilizzando per lo più i biomarcatori cardiaci, la presenza di catene leggere libere nel caso dell’amiloidosi AL, insieme alla presenza di comorbidità e impegno renale”. Questo è importante nell’amiloidosi AL per modulare lo sforzo chemioterapico e anche la scelta dell’autotrapianto. “Oggi però non ci sono solo strumenti terapeutici efficaci per l’amiloidosi AL, ma anche per l’amiloidosi da transtiretina. In particolare, tafamidis è prescrivibile con piano terapeutico AIFA ed è da prescrivere perché sicuramente la qualità e l’aspettativa di vita dei nostri pazienti può essere migliorata”.
Quello con tafamidis è un trattamento che ha dimostrato la sua efficacia anche nei pazienti over 80, secondo uno studio presentato all’ultima edizione dell’American College of Cardiology (ACC.22). Analizzando il Cleveland Clinic Amyloid Registry, infatti, un gruppo di ricerca della Cleveland Clinic Florida e della Cleveland Clinic ha valutato il beneficio di un trattamento con lo stabilizzatore del tetramero nella popolazione dei pazienti con amiloidosi cardiaca da transtiretina con più di 80 anni di età. Dall’analisi è emersa una maggiore probabilità di sopravvivenza nei soggetti in trattamento con tafamidis, sia nella coorte totale che nella coorte dei pazienti over 80. Inoltre, uno studio pubblicato sull’European Heart Journal alla fine del 2020, con Claudio Rapezzi come primo autore, ha dimostrato che anche i pazienti con cardiomiopatia amiloide da transtiretina in stato avanzato (Classe NYHA III) possono trarre beneficio da dal trattamento (3).
Rispetto, invece, all’ultimo consenso europeo che prevede di deprescrivere beta bloccanti e di evitare ACE-inibitori e sartani, il gruppo di Pisa non è d’accordo: “Abbiamo dimostrato che questa terapia – e ci sono stati altri studi a supporto – è sicura, ben tollerata e addirittura nei pazienti con cardiomiopatia amiloidotica l’attivazione neurormonale è maggiore rispetto ai pazienti con impegno simile e senza amiloidosi”. Nella conclusione del suo intervento, infine, Emdin ha sottolineato che per fare la diagnosi e trattare bene i pazienti con amiloidosi cardiaca non basta conoscere bene la clinica. “Questa è una patologia che ha bisogno ancora di ricerca, di confronto e di formazione, e anche di networking tra specialisti differenti e tra i centri che se ne occupano”.
In ultimo Emdin ha ricordato che è essenziale diffondere la conoscenza della malattia e delle sue prerogative diagnostiche e terapeutiche: non solo le occasioni di incontro come questa romana ma anche la lettura del Libro “Amiloidosi cardiaca. Come si diagnostica Come si cura”, opera collettiva dei ricercatori del suo gruppo, sono fondamentali, come ricordato in una recensione di Claudio Rapezzi (6).
Bibliografia
1. Maurizi N, Rella V, Fumagalli C, et al. Prevalence of cardiac amyloidosis among adult patients referred to tertiary centres with an initial diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol 2020; 300:191-195.
2. Aimo A, Merlo M, Porcari A, et al. Redefining the epidemiology of cardiac amyloidosis. A systematic review and meta-analysis of screening studies; doi: 10.1002/ejhf.2532.
3. Rapezzi C, Kristen AV, Gundapaneni B, et al. Benefits of tafamidis in patients with advanced transthyretin amyloid cardiomyopathy. Eur Heart J 2020; 41(Suppl2): ehaa946
4. Castiglione V, Franzini M, Aimo A, et al. Use of biomarkers to diagnose and manage cardiac amyloidosis. Eur J Heart Fail. 2021; 23(2): 217-230.
5. Genovesi D, Vergaro G, Giorgetti A, et al. [18F]-Florbetaben PET/CT for Differential Diagnosis Among Cardiac Immunoglobulin Light Chain, Transthyretin Amyloidosis, and Mimicking Conditions. JACC Cardiovasc Imaging 2021; 14(1): 246-255.
6. 6. Rapezzi C. Amiloidosi cardiaca. Come si diagnostica, come si cura – di Michele Emdin, Giuseppe Vergaro, Claudio Passino. G Ital Cardiol 2022; 23(3): 232..
