È stato pubblicato qualche giorno fa sul Giornale Italiano di Cardiologia un Position Paper dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) sull’impiego di vericiguat per il trattamento dello scompenso cardiaco (1).
Vericiguat è un trattamento per lo scompenso cardiaco basato un meccanismo d’azione inedito per questa condizione. Infatti a differenza degli altri farmaci in grado di migliorare la prognosi di questi pazienti, vericiguat agisce sulla via dell’ossido nitrico (NO) stimolando l’attività dell’enzima guanilato cliclasi solubile (sGC) e promuovendo la sintesi di guanosina monofosfato cliclica (cGMP). Questo effetto sulla via NO-sGC-cGMP, disfunzionale nello scompenso cardiaco, produce un miglioramento delle funzioni cardiache e vascolari e determina una riduzione della fibrosi.
Il documento prodotto dall’ANMCO descrive il meccanismo d’azione, le principali evidenze cliniche e le raccomandazioni delle linee guida internazionali riguardanti questo farmaco, suggerendo anche una serie di indicazioni pratiche per un utilizzo clinico appropriato.
Vericiguat per lo scompenso cardiaco: le indicazioni attuali
Le ultime linee guida dell’European Society of Cardiology sul trattamento dello scompenso cardiaco raccomandano di considerare (classe IIb, livello di evidenza B) la terapia con vericiguat nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta in classe NYHA II-IV e con un recente episodio di riacutizzazione dello scompenso cardiaco nonostante una terapia con antagonisti del sistema renina-angiotensina, betabloccanti e antialdosteronici (2).
Le linee guida dell’American College of Cardiology, American Heart Association e Heart Failure Society of America, invece, suggeriscono di considerare vericiguat in pazienti ad alto rischio di ospedalizzazione nonostante la terapia medica raccomandata, comprendente in questo caso anche gli inibitori di SGLT2 (3).
Sulla base di queste considerazioni, nel Position Paper dell’ANMCO viene considerato ragionevole l’utilizzo di vericiguat in pazienti con le seguenti caratteristiche:
- frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 40%;
- in terapia medica ottimizzata con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina o sacubitril/valsartan, un betabloccante, un antialdosteronico e un inibitore di SGLT2 tra empagliflozin e dapagliflozin alle dosi target o alla dose massima tollerata;
- elevato rischio di riospedalizzazione per scompenso cardiaco nonostante la terapia medica ottimizzata.
Per quanto riguarda l’ultimo punto, gli autori sottolineano come il rischio di riospedalizzazione debba essere definito secondo i criteri di inclusione del trial registrativo VICTORIA: un’elevazione dei peptidi natriretici (BNP ≥ 300 ng/l o NT-proBNP ≥ 1000 ng/l nei pazienti in ritmo sinusale; BNP ≥ 500 ng/l o NT-proBNP ≥ 1600 ng/l nei pazienti in fibrillazione atriale) e il riscontro di un’ospedalizzazione per scompenso cardiaco nei sei mesi precedenti o di una terapia diuretica endovenosa nei tre mesi precedenti (4).
I criteri di inclusione dello studio VICTORIA sono anche alla base delle indicazioni fornite dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), le quali prevedono l’utilizzo di vericiguat per “il trattamento dell’insufficienza cardiaca sintomatica cronica in pazienti adulti con ridotta frazione di eiezione stabilizzati dopo un recente evento di riacutizzazione che abbia richiesto una terapia per via endovenosa” (5).
Si tratta di un numero non trascurabile di pazienti. Uno studio retrospettivo pubblicato nel 2022 sul Journal of Cardiac Failure che aveva preso in considerazione una coorte di 9948 pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta, ha messo in evidenza come oltre il 50% di questi avesse avuto una fase di instabilizzazione nel corso del follow up mediano di 5,8 anni. Di questi, poi, il 38,3% rentrava in tutti i criteri di inclusione dello studio VICTORIA (6).
“Ci si aspetta, dunque, che nella pratica clinica un consistente numero di pazienti possa beneficiare del trattamento con vericiguat”, commentano gli autori del Position Paper ANMCO.
Vericiguat: come implementarlo nella pratica clinica
Nel documento vengono anche fornite delle indicazioni riguardanti l’implementazione di questo trattamento nella pratica clinica. Tra queste, in primis, la necessità di effettuare un’attenta valutazione del paziente, tenendo conto soprattutto della volemia, dei livelli di NT-proBNP e della pressione arteriosa.
La dose iniziale raccomandata è di 2,5 mg/die, la quale va poi titolata – in base al grado di tollerabilità del paziente – raddoppiando il dosaggio ogni due settimane fino al raggiungimento del target di 10 mg/die. Poiché l’assorbimento di vericiguat è ridotto a digiuno, il trattamento va assunto con il cibo.
In caso di scarsa tolleranza alla terapia, come in caso di comparsa di ipotensione sintomatica o di una pressione arteriosa inferiore a 90 mmhG, è necessario ridurre il dosaggio o interrompere il trattamento con vericiguat.
Non è richiesta una variazione del dosaggio, invece, nei pazienti anziani o con funzione renale compromessa se l’eGFR è > 15ml/min/1,73m2 e il soggetto non è dializzato e nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata. Al contrario, l’utilizzo di vericiguat non è raccomandato in caso di insufficienza epatica severa.
“Nell’ambito della gestione dell’insufficienza cardiaca – concludono gli autori del documento – vericiguat rappresenta un’opzione terapeutica con meccanismo d’azione del tutto innovativo rispetto ai farmaci attualmente disponibili, poiché non inibisce in maniera diretta i sistemi neuro-ormonali né inibisce altri meccanismi molecolari. Al contrario, ha un’azione di stimolazione della via NO-sGC-cGMP che è compromessa nei pazienti con insufficienza cardiaca”.
Bibliografia
1. Di Fusco SA, Alonzo A, Aimo A, et al. Position paper ANMCO: impiego di vericiguat nello scompenso cardiaco: dalle evidenze al posizionamento terapeutico. G Ital Cardiol 2023; 24(4): 323-331.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 00: 1-128.
3. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022; 145:e895–e1032.
4. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al; VICTORIA Study Group. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2020; 382(20): 1883-1893.
5. Agenzia Italiana del Farmaco. Verquvo – Riassunto delle caratteristiche del prodotto.
6. Sepehrvand N, Islam S, Dover DC, et al. Epidemiology of worsening heart failure in a population-based cohort from Alberta, Canada: evaluating eligibility for treatment with vericiguat. J Card Fail 2022; 28: 1298-308.
