I risultati di un trial clinico randomizzato pubblicato su JAMA Cardiology portano nuove evidenze a supporto dello screening della fibrillazione atriale nei pazienti ipertesi con più di 75 anni (1). Nello studio SCREEN-AF, infatti, l’utilizzo continuativo di un sensore indossabile per la misurazione dell’elettrocardiogramma ha permesso di individuare un numero di casi di fibrillazione atriale 10 volte superiore rispetto a un approccio standard. Sono però necessari ulteriori studi per capire se questa maggiore capacità diagnostica possa trasformarsi in un reale beneficio clinico in termini di ictus, mortalità e sanguinamenti.
Un sensore indossabile per lo screening della fibrillazione atriale
Il trial SCREEN-AF ha preso in considerazione 856 soggetti con un’età superiore ai 75 anni e ipertesi, randomizzati per prendere parte a un programma sperimentale di screening per la fibrillazione atriale o a un programma di controllo standard. Nel primo gruppo (n=434) lo screening ha previsto l’impiego continuativo di un sensore indossabile per la misurazione dell’elettrocardiogramma per due distinti periodi di due settimane a tre mesi di distanza l’uno dall’altro. Nel gruppo di controllo (n=422), invece, i soggetti sono stati sottoposti a due visite di controllo alla baseline e dopo sei mesi.
Sono stati individuati 23 casi (5,3%) di fibrillazione atriale nel gruppo sottoposto al programma di screening sperimentale e 2 (0,5%) nel gruppo di controllo (p=0,001), per un number needed to screen di 21. Il 75% dei pazienti per cui è stato possibile diagnosticare l’aritmia grazie al sensore indossabile è stato in seguito sottoposto a un trattamento anticoagulante. In generale, a sei mesi dall’inizio del trial questa strategia di prevenzione farmacologica ha interessato il 4,1% dei soggetti del programma di screening e lo 0,9% di quelli del gruppo di controllo.
Prevenzione o sovradiagnosi?
I dati dello studio pubblicato su JAMA Cardiology, per quanto promettenti, non permettono però di concludere che una strategia di screening della fibrillazione atriale nei soggetti ipertesi con più di 75 anni sia clinicamente utile. È prima necessario capire se l’inizio di una terapia anticoagulante preventiva in questi pazienti comporti più benefici, in termini di una minore incidenza di ictus, o più rischi, in termini di un tasso maggiore di sanguinamenti. Non meno importante, infine, è stabilire se una strategia di screening per la fibrillazione atriale in questa popolazione permetta di ridurre effettivamente la mortalità.
Non tutte le fibrillazione atriali sono infatti uguali tra loro. Se da un lato il rischio di ictus associato a una forma sub-clinica diagnosticabile solo con un sensore indossabile è da considerarsi superiore a quello di una persona sana, dall’altro questo rischio è probabilmente inferiore a quello di un paziente con una fibrillazione atriale diagnosticata secondo un protocollo clinico standard. In altre parole, è piossibile che un programma di screening che permette di individuare anche casi più lievi di fibrillazione atriale porti a un’inutile medicalizzazione di soggetti a basso rischio, al costo di una maggiore probabilità di incorrere in sanguinamenti per effetto dei trattamenti anticoagulanti.
“La vera domanda è: il gruppo sottoposto a screening intensivo andrà veramente incontro a meno ictus, senza che si verifichino troppe emorragie?” si chiede su Twitter Pierre Mégevand, neurologo del Les Hôpitaux Universitaires de Genève. Concorde anche Patrick Myers, cardiochirurgo dell’Hopital de la Tour di Ginevra: “Esatto! Non abbiamo dati per dimostrare che uno screening maggiore porti a risultati migliori, ma solo a più diagnosi e cure”.
In conclusione, come scrivono Roopinder K. Sandhu e Christine Albert del Cedars-Sinai Hospital di Los Angeles in un editoriale di accompagnamento (2), lo studio pubblicato su JAMA Cardiology costituisce “un importante contributo alla letteratura sul tema, in termini di una migliore definizione del metodo, della popolazione e del setting in cui prevedere uno screening per la fibrillazione atriale. Ma la storia potrà proseguire solo quando saranno disponibili i risultati degli studi che stanno valutando gli endpoint clinici, i rapporti di costi-efficacia e i potenziali danni. In ultimo, l’implementazione di tali programmi richiederà una valutazione della capacità dei sistemi sanitari di integrarli nella pratica quotidiana”.
Fabio Ambrosino
Bibliografia
1. Gladstone DJ, Wachter M, Schmalstieg-Bahr K, et al. Screening for Atrial Fibrillation in the Older Population. A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiology 2021; doi:10.1001/jamacardio.2021.0038.
2. Sandhu RK, Albert C. Screening the Older Population for Atrial Fibrillation—Have We Moved the Needle Forward? JAMA Cardiology 2021; doi:10.1001/jamacardio.2021.0052
