Dopo tanta attesa sono arrivate le prime anticipazioni sulle nuove linee guida europee sulla gestione dello scompenso cardiaco. Si è infatti appena conclusa la sessione congiunta tra European Society of Cardiology (ESC) e Heart Failure Association (HFA) – pezzo forte della prima giornata congressuale di Heart Failure 2021 – dedicata alle raccomandazioni relative al trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco. Il documento completo verrà presentato nel corso del prossimo congresso dell’ESC, in programma dal 27 al 30 agosto 2021.
Per quanto riguarda lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta (HFrEF) la novità principale consiste in un algoritmo terapeutico semplificato che prevede, per tutti i pazienti, una raccomandazione di livello 1 per la somministrazione precoce delle quattro classi di farmaci risultate in grado di ridurre ospedalizzazioni e mortalità per scompenso cardiaco: ACE inibitori o ARNI (sacubitril/valsartan), betabloccanti, antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi e inibitori di SGLT2. Il trattamento con sacubitrilvalsartan, nello specifico, viene raccomandato in sostituzione agli ACE inibitori ma viene anche indicato come possibile prima linea di trattamento nei pazienti naive alla terapia con ACE inibitori.
Raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta.
“Due i messaggi principali”, ha commentato Marco Metra, responsabile dell’UO di cardiologia degli Spedali Civili di Brescia, che ha presentato l’anticipazione del documento a Heart Failure 2021. “Primo: il trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta si basa ora su quattro classi di farmaci, con l’aggiunta degli inibitori di SGLT2 ai modulatori neuro-ormonali. Secondo: per la prima volta abbiamo la possibilità di prevedere un trattamento su misura”.
Vengono poi citati altri farmaci che possono essere considerati (raccomandazione di classe IIb) in sottogruppi specifici di pazienti, come ad esempio vericiguat per quanto riguarda i soggetti in classe NYHA II-IV che vanno incontro a un peggioramento dello scompenso cardiaco nonostante un trattamento con ACEi o ARNI, betabloccanti o antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi. “Attualmente omecamtiv mecarbil non è autorizzato per l’uso nell’ambito dello scompenso cardiaco – ha poi sottolineato Metra – ma in futuro potrebbe essere considerato in aggiunta ai trattamenti standard per migliorare gli outcome”.
Come previsto, grande attenzione è stata poi dedicata al trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione compresa tra il 40 e il 49% (Heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF). Per quanto questa categoria le linee guida prevedono una raccomandazione di classe I per l’utilizzo di diuretici nei pazienti con congestione e una di classe IIb per l’utilizzo di ACE inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, betabloccanti, antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi e ARNI.
Raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione mid-range.
“È la prima volta che vengono fornite raccomandazioni per questi pazienti”, ha ricordato Metra. “Era già noto che i diuretici sono raccomandati per i soggetti con congestione ma ora sappiamo anche che ACE inibitori, betabloccanti, antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi e sacubitril/valsartan possono essere presi in considerazione per migliorare gli outcome sulla base dei risultati dei trial clinici”. Nessuna novità rilevante, invece, per quanto riguarda il trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata (HFpEF).
Le linee guida forniranno inoltre indicazioni in merito al trattamento dei pazienti in fase acuta iniziale e di quelli con scompenso cardiaco avanzato. “Abbiamo proposto una (parzialmente) nuova classificazione dello scompenso cardiaco acuto basata su quattro presentazioni cliniche principali: decompensazione acuta di uno scompenso cardiaco cronico, edema polmonare acuto, disfunzione ventricolare destra isolata e shock cardiogenico”, ha spiegato Metra. Infine nel documento che verrà presentato a ESC Congress 2021 saranno presenti algoritmi terapeutici ad hoc basati su fenotipi specifici come la durata e la morfologia del QRS, l’eziologia (ischemica/non ischemica), il ritmo cardiaco e la presenza di comorbilità e condizioni quali valvulopatie, diabete, carenza di ferro, iperkaliemia, cancro, amiloidosi e altre cardiomiopatie.
Fabio Ambrosino
