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Rivascolarizzazione coronarica, focus su danno e infarto miocardico periprocedurali

A cura di Fabio Ambrosino By 22 Novembre 2023No Comments
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infarto miocardico periprocedurali

Sebbene il numero di angioplastiche coronariche e bypass aortocoronarici sia in aumento (circa 5 milioni all’anno a livello globale), negli ultimi anni si è assistito a una notevole riduzione delle complicanze per effetto di una migliore selezione dei pazienti e dell’evoluzione delle tecniche. Tuttavia, ancora oggi dopo la rivascolarizzazione coronarica si riscontra spesso un aumento dei marcatori di miocardiocitonecrosi, come le troponine ad alta sensibilità, il quale può essere indicativo di un danno o di un infarto miocardico periprocedurali.

La letteratura oggi disponibile si caratterizza però per un’elevata variabilità sui dati riguardanti la prevalenza e l’incidenza e sulle implicazioni prognostiche di queste condizioni. Un gruppo di ricercatori dell’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna ha quindi prodotto una revisione della letteratura sul tema – pubblicata sul numero di novembre del Giornale Italiano di Cardiologia – con l’obiettivo di fornire un quadro delle definizioni, della gestione clinica e delle implicazioni prognostiche di queste complicanze delle procedure di rivascolarizzazione miocardica (1).

Le società scientifiche internazionali hanno proposto varie definizioni, diverse tra loro per biomarcatori e soglie di innalzamento delle concentrazioni ematiche post-procedura. Di conseguenza, le incidenze di questi eventi variano notevolmente a seconda delle definizioni utilizzate. In generale la diagnosi di danno miocardico periprocedurale richiede un aumento significativo delle troponine, mentre quella di infarto miocardico periprocedurale richiede anche la presenza di altri elementi come la documentazione di un’ischemia miocardica. Nel contesto del bypass aortocoronarico, poi, i criteri diagnostici differiscono ulteriormente e l’incidenza di infarti miocardici periprocedurali può variare anche in base alla tecnica chirurgica utilizzata.

La rassegna pubblicata sul Giornale Italiano di Cardiologia prende poi in esame i meccanismi eziopatogenetici del danno miocardico e dell’infarto periprocedurale durante le procedure di rivascolarizzazione miocardica percutanea e chirurgica. Nel contesto della rivascolarizzazione percutanea, fattori come lo stato infiammatorio sistemico e l’occlusione di rami minori possono contribuire al danno, mentre sono considerati meccanismi aggiuntivi l’embolizzazione distale e il vasospasmo coronarico. Nel contesto della rivascolarizzazione chirurgica, invece, il rilascio di biomarcatori cardiaci è intrinseco e la diagnosi di danno o infarto miocardico richiede quindi l’analisi del profilo temporale delle troponine. Diverse cause, tra cui occlusione del graft, possono contribuire al danno peri-procedurale post-bypass aortocoronarico.

In merito all’importanza prognostica dell’aumento dei biomarcatori cardiaci dopo una rivascolarizzazione miocardica, studi recenti hanno fornito risultati contrastanti sull’associazione con successivi eventi cardiovascolari maggiori. Una metanalisi ha rivelato che, nonostante l’incidenza elevata, il danno miocardico periprocedurale non sembra essere associato a un aumento della mortalità a 1 anno. L’infarto miocardico periprocedurale, invece, costituisce un forte predittore indipendente di mortalità. Gli autori suggeriscono quindi la necessità di riconsiderare i criteri diagnostici per queste condizioni, introducendo il concetto di danno miocardico periprocedurale “maggiore” basato su cut-off specifici (2).

La revisione esplora infine le strategie preventive e terapeutiche utili a gestire il danno e l’infarto miocardico periprocedurali nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica. Fondamentale, in questo senso, è la corretta identificazione dei pazienti ad alto rischio. A oggi, infatti, non esistono terapie specifiche per queste complicanze ed è consigliata l’ottimizzazione della terapia medica personalizzata. Strategie non farmacologiche come il condizionamento ischemico remoto e l’uso di dispositivi di protezione, inoltre, possono contribuire a ridurre il rischio. La gestione post-operatoria dell’infarto miocardico post-bypass cardiaco richiede poi di prestare attenzione alla disfunzione del graft e di prendere in considerazione un’angioplastica o una rivascolarizzazione chirurgica.

In conclusione, la rassegna pubblicata sul Giornale Italiano di Cardiologia mette in luce la mancanza di un consenso unanime tra gli esperti riguardo ai criteri diagnostici. Nonostante l’incertezza, è evidente che queste complicanze sono sempre più comuni e che hanno un significato prognostico, soprattutto in riferimento all’uso di biomarcatori come le troponine ad alta sensibilità. Rimane invece da determinare se anche il danno miocardico peri-procedurale possa avere un ruolo eziologico o se funga solo da marcatore. In generale, gli autori della revisione sottolineano la necessità di studi clinici randomizzati con ampie popolazioni utili a definire cut-off basati sulle evidenze, esplorare la patogenesi e valutare l’efficacia di strategie terapeutiche specifiche per migliorare la prognosi nei pazienti ad alto rischio.

Bibliografia

1. Armillotta M, Angeli F, Rinaldi A, et al. Infarto e danno miocardico periprocedurali dopo rivascolarizzazione miocardica: incidenza, implicazioni cliniche e prognosi. G Ital Cardiol 2023;24(11):880-892.
2. Silvain J, Zeitouni M, Paradies V, et al. Procedural myocardial injury, infarction and mortality in patients undergoing elective PCI: a pooled analysis of patient-level data. Eur Heart J 2021; 42: 323-34.