Il trial randomizzato controllato PROMISE (PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of chest pain), presentato all’ACC 2015 da Pamela Douglas del Duke Clinical Research Institute (Durham, NC) e pubblicato sul New England Journal of Medicine, si è proposto di confrontare una strategia di valutazione anatomica con angio-tomografia (CTA) versus test funzionali in pazienti con sospetta malattia coronarica (CAD).
Lo studio ha arruolato oltre 10 000 pazienti randomizzati a CTA (n=4996) o a test funzionale (n=5007). L’età media dei pazienti era 60.8±8.3 anni, l’87.7% presentava dolore toracico o dispnea da sforzo e la probabilità pretest media di CAD ostruttiva era 53.3±21.4%. L’endpoint primario composito era rappresentato da morte, infarto miocardico, ospedalizzazione per angina instabile o complicanze maggiori procedurali. Gli endpoint secondari comprendevano il cateterismo cardiaco non diagnostico per CAD ostruttiva e l’esposizione alle radiazioni. Dei pazienti assegnati a valutazione mediante test funzionali, il 67.3% è stato sottoposto a stress test nucleare, il 22.5% ad eco-stress, il 10.2% ad ECG da sforzo e il 6.3% a nessun test.
Ad un follow-up mediano di 25 mesi, l’endpoint primario si è verificato in 3.3% del gruppo CTA e nel 3.0% del gruppo sottoposto a test funzionali (HR aggiustato 1.04; IC 95% 0.83-1.29; p=0.75). Un numero significativamente inferiore di pazienti del gruppo CTA avviati a cateterismo cardiaco non presentava CAD ostruttiva rispetto a quelli del gruppo test funzionale, malgrado una percentuale maggiore di pazienti del gruppo CTA fosse stata sottoposta a cateterismo cardiaco entro 90 giorni dalla randomizzazione (12.2% vs 8.1%). La dose media cumulativa di radiazioni per paziente è risultata più bassa nel gruppo CTA rispetto al gruppo test funzionale (10.0 vs 11.3 mSv), ma in considerazione del fatto che il 32.6% dei pazienti di quest’ultimo gruppo non è stato sottoposto ad alcuna radiazione, l’esposizione complessiva è risultata più elevata nel braccio CTA (12.0 vs 10.1 mSv; p<0.001). Indipendentemente quindi dalla strategia di valutazione anatomica – CTA vs test funzionale – i risultati clinici non hanno evidenziato differenze significative nell’outcome in pazienti con sospetta CAD.
Sembra vi sia uno scetticismo da parte dei cardiologi circa la capacità dei test funzionali di identificare la presenza di coronaropatia, che porta conseguentemente a privilegiare l’impiego di metodiche nucleari, anche se tale atteggiamento non è supportato in alcun modo dai dati della letteratura. Negli Stati Uniti, la spesa assistenziale di Medicare imputabile alla diagnostica nucleare è più che raddoppiata tra il 2000 e il 2006, con un terzo dei costi determinato dall’imaging cardiovascolare.
Una sottoanalisi dello studio non ha evidenziato differenze significative fra le due strategie di valutazione in termini economici, pur rilevando costi lievemente inferiori a favore dei test funzionali, pari ad un risparmio di 279$ a 3 mesi, 358$ a 12 mesi e 388$ a 2 anni. I costi più elevati della CTA sono verosimilmente riconducibili al maggior tasso di rivascolarizzazioni (6.2 vs 3.2%), anche se nell’analisi non sono state considerate le medicazioni ambulatoriali, né è stato valutato l’impatto sulla qualità di vita e sullo stato lavorativo, dato che l’assenza di differenze significative negli outcome clinici ed economici non giustificava l’avvio di un’analisi di costo-efficacia.
Il mix di test funzionali utilizzato fornisce una fotografia dell’attuale pratica nei centri partecipanti allo studio, dove lo standard di cura contemporaneo è responsabile dei bassi tassi di eventi registrati. I ricercatori del PROMISE avevano ipotizzato che la CTA si sarebbe rivelata uno strumento superiore per lo screening di pazienti ambulatoriali, per effetto di una riduzione dei test invasivi inutili e di un miglioramento dell’outcome, grazie alla capacità unica di questa metodica di identificare la CAD non ostruttiva prognosticamente importante. Inoltre, studi sull’utilizzo della CTA in pronto soccorso avevano dimostrato che questo test si associava a dimissioni più precoci senza incremento degli eventi rispetto alle opzioni di cura standard. Malgrado non sia stata evidenziata una differenza significativa tra CTA e test funzionali, i ricercatori del PROMISE ritengono che la CTA resti comunque una valida alternativa ai test funzionali e che i risultati da loro ottenuti in pazienti del “mondo reale” dovrebbero guidare studi futuri sulle strategie diagnostiche da adottare in caso di sospetta CAD e, forse, portare ad una elevazione del livello di evidenza attribuito alla CTA e ai test funzionali nelle prossime raccomandazioni delle linee guida.
Da sinistra: Salim Yusuf, Eugene Braunwald, Valentin Fuster
Anche secondo Valentin Fuster, in questa popolazione a medio-basso rischio, la CTA è assolutamente competitiva rispetto ai test funzionali nella valutazione della CAD e, in considerazione della pressoché equiparabilità delle due strategie, ritiene che forse sia meglio optare per la visualizzazione delle arterie coronarie alla CTA , che consente di identificare chiaramente la presenza di eventuali lesioni o di aterosclerosi. In definitiva, la scelta ultima resta ad esclusivo giudizio del medico.
