L’obesità, da lungo tempo riconosciuta come un fattore di rischio cardiovascolare, sta subendo una revisione concettuale e terapeutica che potrebbe modificarne l’approccio clinico e le strategie di trattamento. Due recenti pubblicazioni – un commento su JAMA Internal Medicine e un documento di consenso su The Lancet Diabetes & Endocrinology – hanno messo in discussione rispettivamente le barriere all’accesso ai nuovi farmaci antiobesità e il ruolo del BMI nella diagnosi. Entrambe le analisi hanno sollevato questioni fondamentali che possono interessare a specialisti e pazienti, considerando che la gestione del rischio cardiovascolare è strettamente legata al trattamento dell’eccesso ponderale e delle sue complicanze metaboliche.
In un articolo pubblicato alla fine dello scorso anno su JAMA Internal Medicine Ilya Golovaty, VA Puget Sound Health Care System (Seattle), e Scott Hagan, University of Washington (Seattle), si sono concentrati sulle implicazioni dell’obbligo di partecipare a programmi di intervento sullo stile di vita per accedere ai farmaci antiobesità (1). Secondo gli autori, questo requisito potrebbe risultare una barriera burocratica più che un reale supporto clinico. Le indicazioni attuali, infatti, prevedono un approccio graduale che inizia con interventi sullo stile di vita per poi integrare eventualmente la terapia farmacologica e, nei casi più gravi, la chirurgia bariatrica. Tuttavia, gli studi sull’efficacia dei nuovi agonisti del GLP-1 (semaglutide) e del GLP-1/GIP (tirzepatide) hanno mostrato che, anche in assenza di un programma di modificazione dello stile di vita, il calo ponderale si mantiene nel lungo termine e si accompagna a un miglioramento dei parametri metabolici.
Il trial SELECT, in particolare, ha evidenziato una riduzione degli eventi cardiovascolari in pazienti con preesistente cardiopatia ischemica, anche in assenza di una perdita di peso drammatica, suggerendo che i benefici di questi farmaci vanno oltre il solo calo ponderale e possono coinvolgere meccanismi di cardioprotezione indipendenti.
Ma, soprattutto negli Stati Uniti, molte assicurazioni sanitarie impongono ancora la partecipazione a un programma chiamato Comprehensive Lifestyle Intervention (CLI) come prerequisito per la prescrizione di farmaci antiobesità. Il CLI prevede la combinazione di dieta ipocalorica, aumento dell’attività fisica e supporto comportamentale ed è considerato lo standard di prima linea nel trattamento dell’obesità: il problema principale è che nella pratica clinica pochi pazienti riescono a ottenere una riduzione di peso significativa e sostenibile attraverso il solo intervento comportamentale. Tuttavia, eliminare del tutto il CLI come prerequisito per la terapia farmacologica potrebbe portare a una medicalizzazione eccessiva dell’obesità, con il rischio di incentivare l’uso di farmaci senza un’adeguata gestione dello stile di vita.
Se l’accesso ai farmaci antiobesità è ostacolato da vincoli burocratici e politiche assicurative restrittive, la loro stessa indicazione terapeutica potrebbe essere messa in discussione da una definizione di obesità ancora legata al BMI. Il recente documento della Lancet Diabetes & Endocrinology Commission ha introdotto una distinzione inedita tra obesità preclinica – condizione in cui è presente un eccesso di adiposità, ma senza segni evidenti di compromissione d’organo o disfunzioni metaboliche – e clinica – caratterizzata da alterazioni funzionali documentabili a livello di uno o più organi, con conseguente impatto sulla salute cardiovascolare, metabolica o respiratoria (2).
Secondo la Commission, il BMI – storicamente il principale criterio diagnostico per definire l’obesità – presenterebbe importanti limitazioni quando viene utilizzato per descrivere singoli individui, dal momento che non tiene conto della distribuzione del tessuto adiposo né della sua funzionalità. L’obesità clinica viene quindi ridefinita come una condizione in cui l’eccesso adiposo determina un’alterazione della funzione d’organo, manifestandosi con segni e sintomi specifici. Per i medici, in questo nuovo scenario, le disfunzioni cardiovascolari associate – come ipertrofia ventricolare, scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata (HFpEF), ipertensione – diventerebbero elementi diagnostici centrali, rendendo necessario un approccio più sofisticato nella valutazione dei pazienti.
Tornando al commento di Golovaty e Hagan, l’introduzione di nuovi criteri diagnostici pone interrogativi rilevanti per la cardiologia clinica. Se l’obesità verrà ridefinita come una condizione clinica caratterizzata da danno d’organo, il trattamento potrebbe non limitarsi alla perdita di peso. La sfida per i prossimi anni sarà quella di bilanciare il ruolo dei nuovi farmaci con politiche di salute pubblica che garantiscano un accesso equo ed efficace ai trattamenti.
L’integrazione di nuovi criteri diagnostici potrebbe migliorare la stratificazione del rischio cardiovascolare nei pazienti obesi, permettendo di individuare precocemente i soggetti con un rischio maggiore di eventi avversi. Oltre a ciò, secondo alcuni esperti, la discussione sull’accesso ai farmaci antiobesità starebbe evidenziando la necessità di un approccio più flessibile e personalizzato che consenta ai pazienti ad alto rischio di beneficiare di nuovi trattamenti farmacologici di prima linea.
Bibliografia
1. Golovaty I, Hagan S. Lifestyle Intervention Requirements for Novel Antiobesity Medications—Necessary Adjunct or Harmful Gatekeeper? JAMA Intern Med. 2025; 185(3):255–256.
2. Rubino F, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2025; 13(3):221 – 262.
