Il 76° Congresso Nazionale della Società Italiana di Cardiologia (SIC) ha visto ulteriori, importanti conferme per la classe dei Nuovi anticoagulanti orali o anticoagulanti orali diretti (anche conosciuti come NAO o DOAC), in termini di una sempre maggior sicurezza coniugata a una ormai comprovata efficacia. I cospicui dati provenienti dai registri del mondo reale, infatti, hanno avallato in pieno i risultati degli studi clinici: “una dimostrazione dunque che i trial sono stati ben condotti, attuando il principio della medicina di precisione”, ha commentato il Presidente SIC, Francesco Romeo (Cattedra di Cardiologia, Università degli Studi Tor Vergata di Roma).
La riproducibilità dei risultati nella pratica clinica è essenziale per valutare l’impatto di questa classe di farmaci, introdotta così di recente, e capire i prossimi passi da intraprendere. Se ne è discusso al simposio dal titolo “NOAC: dalla solidità dei trial clinici alla conferma dei dati di real life”.
Giuseppe Patti (Università Campus Bio-Medico di Roma) in particolare ha confrontato i risultati dello studio ARISTOTLE1 che aveva sancito efficacia e sicurezza d’impiego di apixaban nella fibrillazione atriale non valvolare, con i dati di real world presentati al Congresso dell’European Society of Cardiology e al Congresso dell’American Society of Hematology. Ne risulta una conferma di superiorità nei confronti di warfarin per la combinazione di endpoint primario (efficacia per qualsiasi ictus ed embolia sistemica) ed endpoint secondario (safety in termini di bassa incidenza di complicanze emorragiche maggiori e sanguinamenti), anche in contesti diversi (pazienti con profilo a rischio più elevato). Anzi, la pratica clinica ha evidenziato che in pazienti che presentano più comorbilità si preferirebbe il trattamento con apixaban rispetto agli altri NAO.
ARISTOTLE è l’unico, tra i quattro grandi trial condotti sui NAO, che ha mostrato, per un unico dosaggio, una combinazione di superiorità rispetto a warfarin sia in termini di efficacia che di sicurezza, illustra Felicita Andreotti (Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma). Apixaban ha dato prova di diminuire il tasso di sanguinamenti maggiori dal 3% pazienti/anno (warfarin) al 2% pazienti/anno, con una riduzione drammatica del tasso di sanguinamenti intracranici e una riduzione della mortalità per tutte le cause; in aggiunta, è l’unico tra i NAO che, a dose piena, non aumenta significativamente il tasso di sanguinamenti maggiori gastrointestinali (nota dolente, questa, dell’impiego dei NAO a dose piena). Gli outcome di efficacia e sicurezza di ARISTOTLE risultano generalizzabili a tutte le categorie di CHADS, HAS-BLED e TTR. Anche la compliance del paziente sembra giovare del modello terapeutico di apixaban: la bisomministrazione giornaliera comporta una ridotta variabilità nella concentrazione ematica del farmaco e un calo più breve e meno importante in caso di mancata somministrazione (si dovrebbero omettere tre dosi consecutive rispetto al farmaco in monosomministrazione). E inoltre la riduzione del dosaggio per apixaban è indicata in una piccola minoranza di pazienti, in cui comunque il profilo di efficacia e sicurezza è mantenuto.
Anche gli studi che hanno indagato l’impiego di apixaban nel trattamento del tromboembolismo venoso (AMPLIFY2 e AMPLIFY-EXT3) hanno restituito un vantaggioso connubio di efficacia e sicurezza. Giancarlo Agnelli (Sezione di Medicina Interna e Cardiovascolare – Stroke Unit, A.O.U. S. Maria della Misericordia di Perugia) ha parlato di un vero e proprio cambio di paradigma nel trattamento dell’embolia polmonare grazie all’introduzione dei NAO e al cospicuo numero di studi condotti. La somministrazione del farmaco per via orale senza monitoraggio ha mostrato una non inferiorità rispetto alla terapia standard con eparina non frazionata, anche splittando i dati di trombosi venosa profonda (2/3) ed embolia polmonare (1/3). Alla non inferiorità rispetto alla terapia convenzionale in termini di efficacia, poi, si combina una superiorità in termini di sicurezza grazie alla capacità di ridurre i sanguinamenti maggiori. In particolare, in AMPLIFY-EXT è stata valutata la somministrazione di due dosaggi di apixaban, uno terapeutico (5 mg bid) e uno profilattico (2.5 mg bid). Il dato di rilievo emerso è che, anche a dosaggio dimezzato, il farmaco ha mantenuto il suo profilo di efficacia, con un’incidenza di sanguinamenti sovrapponibile al placebo.
Ulteriori conferme sull’utilizzo dell’anticoagulazione orale diretta per il trattamento della fibrillazione atriale non valvolare e del tromboembolismo venoso sono attese dagli studi a lungo termine. Intanto buone notizie giungono anche dalla valutazione degli antidoti ai NAO: andexanet alfa, somministrato in bolo o in bolo più infusione, ha mostrato una drastica riduzione della concentrazione degli inibitori del fattore Xa, e in particolare di apixaban4.
Bibliografia
1. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.
2. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:799-808.
3. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. AMPLIFY-EXT Investigators. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:699-708.
4. Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, et al. Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity. N Engl J Med 2015;373:2413-24.
A cura di Livia Costa (redazione)
