Si è tenuto dal 10 al 12 maggio a Barcellona il Congresso annuale dell’European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), sezione dell’European Society of Cardiology (ESC) dedicata all’imaging cardiovascolare. L’evento può essere considerato il più importante a livello mondiale in quest’ambito, coinvolgendo esperti provenienti dal vecchio continente ma anche dagli Stati Uniti e dall’Asia.

Come accade negli ultimi anni nell’ambito di molti congressi cardiologici, diversi interventi erano dedicati al tema della diagnosi dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina, patologia considerata rara ma di fatto ormai riconosciuta come sottodiagnosticata e caratterizzata da indici epidemiologici in forte crescita.

È quindi sempre più evidente l’importanza di sviluppare programmi di screening e campagne di informazione sul territorio finalizzati ad aumentare la capacità di diagnosi precoce. Troppo spesso, infatti, la diagnosi definitiva di amiloidosi cardiaca da transtiretina arriva in una fase in cui il trattamento non è più in grado di impattare significativamente sulla prognosi o è persino non indicato.

Ecocardiografia avanzata e risonanza magnetica cardiaca

Trattandosi di un evento dedicato specificatamente ai temi dell’imaging cardiovascolare, nel corso del Congresso EACVI di Barcellona si è parlato molto dei risultati diagnostici che dovrebbero far sorgere il sospetto di amiloidosi cardiaca – le cosiddette red flags – in questo settore.

Nel corso di un simposio tenutosi nella seconda giornata congressuale, intitolato Cardiac imaging for ATTR-CM: the key to raising suspicion and monitoring disease, ad esempio, sono stati presentati alcuni dati riguardanti il ruolo dell’ecocardiografia avanzata nel percorso diagnostico dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina.

Questa metodica permette infatti di andare oltre al riscontro della caratteristica ipertrofia ventricolare con aspetto “granular sparkling”, permettendo di valutare anche la deformazione miocardica mediante ecocardiografia specke tracking.

Grazie a questo tipo di analisi è possibile identificare la presenza di un eventuale “apical sparing”: incongurenza nella contrattilità apicale e basale del ventricolo sinistro tipica dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina, spesso riscontrabile prima che ci siano evidenze di uno spiccato ispessimento delle pareti ventricolari (1,2).

Nel corso del Congresso si è parlato anche di un lavoro del nostro gruppo, realizzato in collaborazione con i ricercatori della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio di Pisa, relativo a una popolazione di pazienti a rischio valutati presso un centro di terzo livello per un sospetto di amiloidosi cardiaca.

Questo ha messo in evidenza come tra tutti i paragrafi di ecocardiografia avanzata presi in considerazione quello risultato maggiormente sensibile e precoce è risultato essere lo strain atriale, ovvero la deformazione dell’atrio di sinistra (3).

Un risultato questo che è in linea con la fisiopatologia dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina che vede gli atri tra le prime strutture a essere coinvolte dal deposito di fibrille amiloidi. Solo in seguito, infatti, si osserva il coinvolgimento del solco atrio-ventricolare, della base del ventricolo sinistro e infine dell’apice.

Risultati ecocardiografici di un paziente affetto da amiloidosi cardiaca da transtiretina.

Da qui l’importanza di altri studi, anche questi discussi al Congresso EACVI di Barcellona, riguardanti il rischio cardio-embolico dei pazienti con amiloidosi cardiaca. È noto infatti che questi pazienti possono andare incontro a complicanze di questo tipo, a prescindere dalla presenza di fibrillazione atriale. Essi rientrano infatti nel range della cardiomiopatia atriale, contesto clinico in cui possono verificarsi eventi trombotici anche in ritmo sinusale.

Un altro tema di interesse, dato il target del Congresso, è stato poi il ruolo della risonanza magnetica cardiaca nel percorso diagnostico dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina. Infatti, quando realizzata in centri esperti questa metodica può avere un ruolo importante nella formulazione del sospetto diagnostico di questa patologia.

La risonanza permette infatti una valutazione morfologica e funzionale ad alta risoluzione, ma anche una caratterizzazione tissutale. Esistono diversi segni, in questo senso, potenzialmente associati alla presenza di un’amiloidosi cardiaca da transtiretina. Tra questi, ad esempio, un basso indice di stroke volume, un pattern diffuso di late gadolinium enhancement o un aumento significativo del volume extracellulare (4).

Scintigrafia ossea per una diagnosi non invasiva

Sappiamo però che l’imaging basato su ecocardiografia e risonanza magnetica cardiaca non è sufficiente per raggiungere una diagnosi eziologica di amiloidosi cardiaca da transtiretina.

L’unica tecnica di imaging che permette di arrivare a questa conclusione è la scintigrafia con traccianti ossei che, come indicato in un documento di consenso del 2021 dell’ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases, può nella maggior parte dei casi sostituirsi alla biopsia endomiocardica (5).

Grazie al lavoro di Claudio Rapezzi e dei suoi collaboratori, infatti, all’inizio degli anni duemila è stato possibile dimostrare che in assenza di componenti monoclonali – fattore determinante per escludere la presenza di un’amiloidosi cardiaca da catene leggere – una scintigrafia ossea caratterizzata da un Perugini score 2 o 3 permette di formulare una diagnosi di amiloidosi cardiaca da transtiretina in assenza di un’analisi istologica (6,7).

Algoritmo diagnostico per l’amiloidosi cardiaca da transtiretina.

In aggiunta alla scintigrafia ossea è poi possibile effettuare un esame SPECT utile a quantificare in modo oggettivo il coinvolgimento a livello miocardico ed evitare eventuali falsi positivi e falsi negativi.

In ultimo, un problema emerso in diverse sessioni del Congresso EACVI dedicate al ruolo dell’imaging cardiovascolare nel percorso diagnostico dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina è stato quello del referral a livello locale. Diversi partecipanti hanno infatti manifestato la necessità di costruire reti – a livello locale e nazionale – dedicate specificatamente alla diagnosi di questa patologia, col fine di ridurre un ritardo diagnostico che ancora oggi grava, in molti casi, sulla prognosi dei pazienti.

Matteo Cameli
UO Cardiologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

Bibliografia

1. Aimo A, Fabiani I, Giannoni A, et al. Multi-chamber speckle tracking imaging and diagnostic value of left atrial strain in cardiac amyloidosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2022; 24(1): 130–141.
2. Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, et al. ASNC/AHA/ASE/EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis: Part 2 of 2-Diagnostic criteria and appropriate utilization. J Nucl Cardiol 2020; 27(2): 659-673
3. Nardozza M, Chiodi E, Mele D. Left Ventricle Relative Apical Sparing in Cardiac Amyloidosis. J Cardiovasc Echogr 2017: 27(4):141-142.
4. Maurer MS, Bokhari S, Damy T, et al. Expert consensus recommendations for the suspicion and diagnosis of transthyretin cardiac amyloidosis. Circ Heart Fail 2019; 12(9): e006075.
5. Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Journal of Heart Failure 2021; https://doi.org/10.1002/ejhf.2140.
6. Perugini E, Guidalotti P, Salvi F, et al. Noninvasive etiologic diagnosis of cardiac amyloidosis using 99mTc-3,3-Diphosphono-1,2-Propanodicarboxylic acid scintigraphy. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): 1076–1084.
7. Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation 2016; 133: 2404-2412.