Recentemente sono state pubblicate le linee guida americane (AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR) su valutazione e diagnosi del dolore toracico, una delle cause più frequenti che spingono le persone a ricercare assistenza medica (1). Di seguito le principali raccomandazioni contenute nel documento.
Il termine dolore toracico acuto si riferisce a sintomi di nuova insorgenza o cambiati nell’intensità o nella durata mentre quello stabile si riferisce a sintomi cronici e associati a peggioramenti. Gli autori delle linee guida segnalano poi che sebbene questa terminologia sia molto usata nella pratica clinica, spesso i pazienti si riferiscono al sintomo in termini di pressione, senso di oppressione, costrizione, pesantezza o bruciore, anche in posizioni diverse dal petto come la spalla, il braccio, il collo, la parte superiore dell’addome o la mascella. Il dolore toracico dovrebbe inoltre essere descritto come cardiaco, potenzialmente cardiaco o non cardiaco, piuttosto che come tipico o atipico.
Com è noto, gli outcome legati al dolore toracico dipendono fortemente dalla rapidità con cui si riesce a sottoporre i soggetti che ne soffrono a una valutazione clinica. Di conseguenza, si legge nelle linee guida, è necessario compiere tutti gli sforzi necessari per ridurre la latenza di tempo tra l’esordio del sintomo e la prima valutazione da parte di personale qualificato. Tra questi, ad esempio, l’organizzazione di interventi finalizzati a educare i cittadini a contattare immediatamente i servizi di emergenza.
Per quanto riguarda la prima valutazione, l’elettrocardiogramma (ECG) costituisce sicuramente un esame fondamentale nella valutazione del dolore toracico, sia acuto che stabile, al fine di identificare tempestivamente un’eventuale sindrome coronarica acuta. A causa dell’elevata sensibilità e specificità per il tessuto miocardico, poi, il monitoraggio della troponina cardiaca (cTn) I o T costituisce il test più indicato per la valutazione del danno miocardico nei pazienti con dolore toracico acuto. Quella ad alta sensibilità, poi, è preferibile perché consente un rilevamento rapido ed è caratterizzata da una maggiore accuratezza diagnostica.
In generale, nelle linee guida si sottolinea che l’impiego di test diagnostici dovrebbe basarsi su una valutazione strutturata del rischio cardiaco ed essere rivolto ai pazienti che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio. Infine, molta importanza è data ai cosiddetti percorsi decisionali (Clinical Decision Pathways, CDP), il cui utilizzo routinario è raccomandato sia in Pronto Soccorso che in ambito ambulatoriale.
Percorsi decisionali per il dolore toracico acuto
Le linee guida forniscono, in caso di dolore toracico acuto, le seguenti raccomandazioni:
- se il paziente ha un rischio cardiovascolare basso (rischio di morte a 30 giorni o eventi cardiaci avversi maggiori [MACE] <1%), potrebbero non essere necessari ulteriori test cardiaci urgenti;
- se il paziente ha un rischio cardiovascolare intermedio e non è affetto da una coronaropatia nota, i test aggiuntivi possono includere esami funzionali (ECG da sforzo, ecocardiografia da stress, scintigrafia miocardica di perfusione da stresso risonanza magnetica cardiaca da stress) o test anatomici (angioTAC);
- se il paziente ha un rischio cardiovascolare intermedio e una coronaropatia nota, i test aggiuntivi possono includere esami funzionali o un’angiografia coronarica con tomografia computerizzata in caso di coronaropatia non ostruttiva, solo esami funzionali in caso di coronaropatia ostruttiva o un’angiografia coronarica invasiva in caso di coronaropatia della maggiore sinistra, del vaso prossimale o multivasale;
- se il paziente ha un alto rischio cardiovascolare (nuove alterazioni ischemiche all’ECG, danno miocardico confermato da cTn, nuova disfunzione sistolica ventricolare sinistra, nuova ischemia moderata-grave ai test funzionali, instabilità emodinamica o punteggio CDP ad alto rischio) devono essere sottoposti un’angiografia coronarica invasiva;
- Altre possibili cause non ischemiche di dolore toracico acuto: sindrome aortica acuta (valutabile con angioTAC), embolia polmonare acuta (valutabile con angioTAC), la miopericardite (valutabile con risonanza magnetica cardiaca) e la valvulopatia (valutabile con l’ecocardiografia).
Percorsi decisionali per il dolore toracico stabile
Per quanto riguarda il dolore toracico stabile, invece, le linee guida forniscono le seguenti raccomandazioni:
- tra i pazienti senza una coronaropatia nota, è possibile identificare quelli con bassa probabilità di coronaropatia ostruttiva e una prognosi favorevole – per i quali potrebbero non essere necessari ulteriori esami diagnostici – attraverso un modello di probabilità pretest che prenda in considerazione età, sesso e sintomatologia. Per escludere la presenza di una placca calcifica può essere effettuato un test per quantificare il calcio nelle coronarie;
- se il paziente ha un alto rischio cardiovascolare medio-alto e nessuna coronaropatia nota, l’angioTAC è utile per la diagnosi di coronaropatia e la stratificazione del rischio. L’imaging da stress (ecocardiografia, imaging miocardico perfusionale o risonanza magnetica cardiaca) è utile per diagnosticare un’eventuale ischemia e stimare il rischio di MACE;
- se il paziente ha una coronaropatia ostruttiva nota e dolore toracico stabile nonostante la terapia medica, l’imaging da stress (ecocardiografia, imaging miocardico perfusionale o risonanza magnetica cardiaca) è raccomandato per la diagnosi di ischemia e la valutazione del rischio. I pazienti ad alto rischio o quelli con ischemia moderata-grave devono essere sottoposti a angiografia coronarica invasiva;
- se il paziente ha una coronaropatia non ostruttiva nota e dolore toracico stabile nonostante la terapia medica è ragionevole eseguire una angioTAC o un test da sforzo;
- se il paziente ha una coronaropatia non ostruttiva documentata, sintomi persistenti stabili e ischemia miocardica documentata tramite imaging, è ragionevole valutare la disfunzione microvascolare e migliorare la stratificazione del rischio utilizzando un test di funzionalità coronarica invasivo: tomografia a emissione di positroni da stress con valutazione della riserva frazionale di flusso o risonanza cardiaca magnetica da stress con valutazione della riserva frazionale di flusso;
- è preferibile evitare di procedere con esami sequenziali per le conseguenze in termini di costi: il clinico dovrebbe selezionare il test con maggiore probabilità di fornire una risposta alla domanda clinica.
Bibliografia
1. Writing Committee Members, Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Nov, 78 (22) e187–e285
