In uno studio clinico controllato randomizzato su pazienti cinesi con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), la terapia con tongxinluo – un preparato della medicina cinese – in aggiunta ai trattamenti raccomandati dalle linee guida ha avuto un impatto positivo sull’end point primario di eventi maggiori cardiovascolari e cerebrovascolari a 30 giorni, nonché gli esiti secondari di morte cardiaca, reinfarto miocardico e complicanze gravi dello STEMI a 30 giorni. Questi benefici clinici si sono mantenuti a 1 anno di follow-up, senza differenze significative nei sanguinamenti maggiori e negli eventi avversi (1).
Quello pubblicato sull’ultimo fascicolo di ottobre della rivista dell’American Medical Association è uno studio formalmente rigoroso in quanto randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo. La popolazione in studio è stata composta da pazienti con STEMI e trattate entro 24 ore dall’inizio dei sintomi dallo staff di 124 strutture ospedaliere cinesi. Questo spiega anche la numerosità degli autori, oltre 25. I pazienti sono stati randomizzati 1:1 a ricevere tongxinluo o placebo per via orale per 12 mesi. La dose era di 2,08 grammi. La prescrizione di questo particolare integratore integrava quella prevista dalle linee guida per lo STEMI: doppia terapia antiaggregante e riperfusione coronarica (PCI primaria o trombolisi). Quasi tutti i pazienti hanno assunto aspirina, inibitori del recettore P2Y12 e statine, mentre meno di due terzi dei pazienti hanno avuto prescritti β-bloccanti e circa la metà dei pazienti ha ricevuto inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI)/bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) durante il ricovero.
L’endpoint primario era determinato negli eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari maggiori a 30 giorni (MACE). I pazienti sono stati seguiti fino a 1 anno e visitati ogni tre mesi. La randomizzazione ha coinvolto quasi 4.000 persone di età media di 61 anni e per il 77% di sesso maschile.
Quali sono i risultati dello studio? Come detto in apertura, l’assunzione dell’integratore ha ridotto il rischio relativo del 36% per l’endpoint primario di MACE e del 65% per gli IMA ricorrenti. Di contro, effetti collaterali di lieve entità, principalmente disturbi gastrici e nausea. Il che è in certa misura sorprendente se pensiamo che tongxinluo è un estratto di da sette prodotti vegetali e cinque animali concentrati e liofilizzati, compresi i corpi essiccati di scarafaggi, millepiedi, sanguisughe, cicale e scorpioni. Parliamo dunque di medicina alternativa o complementare, che costituisce – beninteso – un ambito molto vasto e per certi aspetti importante della medicina a livello globale, se pensiamo che queste pratiche sono le più comunemente prescritte in tutto il mondo. Solo i medicinali tradizionali cinesi sono quasi 13.000 (2).
L’editoriale di Richard Bach che accompagna l’articolo sullo stesso numero di JAMA sottolinea i risultati sorprendenti avanzando però delle riserve. In primo luogo, c’è da chiedersi se le caratteristiche della popolazione studiata possano essere tali da renderci fiduciosi sulla possibilità di generalizzare i risultati ad altri contesti con diverso background genetico, stili di vita o culture differenti.
Il cardiologo della Washington School of Medicine di St Louis ha delle perplessità anche legate a specifici dati epidemiologici rilevati nello studio: nel corso dell’anno di follow-up nessuno dei partecipanti arruolati ha avuto bisogno di rivascolarizzazione, quando negli Stati Uniti è un’eventualità che riguarda il 20 o il 30% dei pazienti. Allo stesso modo, la terapia suggerita dalle linee guida (beta-bloccanti, ACE-inibitori e bloccanti dei recettori dell’angiotensina) è stata seguita da un numero di pazienti molto modesto rispetto a quanto accade in altri Paesi. In generale, sostiene Bach, questi elementi lasciano immaginare che la popolazione arruolata possa essere composta da pazienti non ad alto rischio.
Altro elemento di novità è che i risultati dello studio siano stati pubblicati sul JAMA, dal momento che questo tipo di ricerche trova spazio in riviste minori e spesso esplicitamente riservate alla disseminazione di studi di medicina alternativa o complementare.
E lo stesso tongxinluo è stato oggetto di studio negli anni passati. Una revisione sistematica di 12 studi dimostrava la superiorità di tongxinluo rispetto al trattamento convenzionale nella risposta clinica globale nei pazienti con attacchi ischemici transitori (3). Anche per una meta-analisi condotta l’anno successivo, nel 2022, tongxinluo avrebbe effetti benefici sulla prevenzione degli eventi avversi cardiovascolari dopo rivascolarizzazione coronarica ma gli stessi autori si auguravano studi clinici con campioni di grandi dimensioni e tempi di follow-up prolungati per dare maggiore consistenza ai risultati evidenziati (4). Risultati simili per un’altra metanalisi quasi sovrapponibile (5). Infine, gli autori di una revisione sistematica meno recente di 10 studi sostenevano che tongxinluo fosse una terapia efficace e sicura per i pazienti con malattia coronarica dopo interventi coronarici percutanei, nonostante la probabilità di morte non fosse diversa tra le persone che lo avevano assunto e chi invece aveva avuto il placebo (6).
L’elemento forse più interessante di questa storia è la presenza accanto all’articolo e all’editoriale di una “nota dei direttori” della rivista. “Nell’esprimere un giudizio sulla validità di questa ricerca, la direzione si è trovata di fronte alla necessità di camminare su una linea sottile tra scetticismo e plausibilità. Gli autori sostengono che il tongxinluo possa migliorare la perfusione microvascolare coronarica, ma non hanno identificato un componente specifico che provochi questa azione”. Fino a quando la plausibilità biologica dell’efficacia di almeno uno dei componenti della bizzarra miscela medicamentosa non sarà dimostrata, lo scetticismo dovrebbe prevalere.
Soprattutto – aggiungeremmo – se si considera che due dei numerosi autori sono titolari di brevetti riguardanti i meccanismi d’azione del preparato e l’intero studio è cofinanziato dall’azienda che produce tongxinluo.
Bibliografia
1. Yang Y, Li X, Chen G, et al. Traditional Chinese medicine compound (Tongxinluo) and clinical outcomes of patients with acute myocardial infarction: The CTS-AMI randomized clinical trial. JAMA 2023; 330(16): 1534–45.
2. Bach RG. Traditional Chinese Medicine Meets Evidence-Based Medicine in the Acutely Infarcted Heart. JAMA. 2023; 330(16):1529–1530.
3. Yang P, Liu P, Yang R. Systematic Review of Tongxinluo Capsule on the Therapeutic Effect and Hemorheology of Patients with Transient Ischemic Attack. Evid Based Complement Alternat Med 2021; 2021:5541768.
4. Lv J, Liu S, Guo S, et al. Tongxinluo capsule as supplementation and cardiovascular endpoint events in patients with coronary heart disease: A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. J Ethnopharmacol 2022; 289: 115033.
5. Hui J, Yuan R, Li P, et al. Efficacy and Safety of Different Courses of Tongxinluo Capsule as Adjuvant Therapy for Coronary Heart Disease after Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med 2022; 11(11): 2991.
6. Chen R, Xiao Y, Chen M, et al. A traditional Chinese medicine therapy for coronary heart disease after percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Biosci Rep 2018; 38(5):BSR20180973.
