“To bridge or not to bridge”: dati dal registro ORBIT-AF

Spesso, nei pazienti che devono affrontare un intervento chirurgico o una procedura invasiva, è richiesta la sospensione temporanea della terapia anticoagulante orale. L’utilizzo sempre più diffuso dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) ha sollevato nuovi interrogativi sulla strategia ottimale da adottare nella gestione dell’anticoagulazione periprocedurale nei pazienti trattati con questa classe di farmaci e da alcuni è stato proposto il bridging con terapia sostitutiva. Tuttavia, l’uso e gli esiti di tale sostituzione non sono noti nella pratica clinica.

Le ultime linee guida americane (AHA/ACC/HRS, 2014) sul trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale raccomandano la terapia ponte con eparine a basso peso molecolare o eparina non frazionata nei pazienti portatori di valvola meccanica in caso di sospensione della terapia con warfarin, dopo che sia stato attentamente soppesato il rischio di ictus e di eventi emorragici. Viceversa, nei pazienti senza pregressa sostituzione valvolare con protesi meccanica, le direttive risultano meno chiare, e si raccomanda che la decisione di istituire o meno una terapia ponte venga ponderata soppesando da una parte il rischio di ictus ed emorragie e dall’altra la durata della sospensione della terapia anticoagulante orale. Entrambe le raccomandazioni hanno un livello di evidenza C.

L’ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) è un registro osservazionale prospettico americano, che ha incluso pazienti ambulatoriali con fibrillazione atriale, per i quali è stata documentata la sospensione dell’anticoagulazione orale in occasione di una procedura, nonché il tipo di terapia ponte utilizzata. Gli esiti valutati comprendevano i tassi aggiustati di infarto miocardico, ictus o embolia sistemica, sanguinamento maggiore, ospedalizzazione correlata alla patologia e morte a 30 giorni. Ad un follow-up mediano di 2 anni, la terapia anticoagulante orale è stata sospesa nel 30% dei pazienti (n=2200) e una terapia ponte sostitutiva è stata utilizzata nel 24% dei casi (n=665), prevalentemente con eparine a basso peso molecolare (73%, n=487) ed eparina non frazionata (15%, n=97). I pazienti sottoposti a terapia ponte presentavano più frequentemente storia di pregresso evento cerebrovascolare (22 vs 15%; p=0.0003) o di sostituzione valvolare con protesi meccanica (9.6 vs 2.4%; p<0.0001), anche se non sussistevano differenze nel CHA₂DS₂-VASc score (≥2 nel 94 vs 95%; p=0.5). Gli eventi emorragici si sono verificati più frequentemente nei pazienti sottoposti a terapia ponte (5.0 vs 1.3%; odds ratio aggiustato 3.84; p<0.0001), i quali hanno mostrato anche una incidenza significativamente più elevata di infarto miocardico, ictus o embolia sistemica, sanguinamento maggiore, ospedalizzazione o morte a 30 giorni (13 vs 6.3%; odds ratio aggiustato 1.94; p=0.0001).

In conclusione, i dati del registro ORBIT-AF indicano che la terapia ponte, utilizzata in un quarto dei casi di interruzione della terapia anticoagulante orale, risulta associata ad un aumentato rischio di sanguinamenti e di eventi avversi. Questi risultati non supportano quindi l’uso routinario del bridging, e lasciano aperto il quesito sulla gestione ottimale dei pazienti con fibrillazione atriale in caso di sospensione dell’anticoagulazione. L’acquisizione futura di nuove evidenze consentirà verosimilmente di chiarire quali pazienti non necessitano di terapia ponte dopo sospensione dell’anticoagulazione orale e quali pazienti, invece, dovranno ricevere una terapia ponte con eparina, nonché quali procedure sia meglio effettuare senza interruzione della terapia anticoagulante orale.

Fonte: Steinberg BA, Peterson ED, Kim S, Thomas L, Gersh BJ, Fonarow GC, Kowey PR, Mahaffey KW, Sherwood MW, Chang P, Piccini JP, Ansell J; Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Investigators and Patients. Use and outcomes associated with bridging during anticoagulation interruptions in patients with atrial fibrillation: findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circulation 2015;131:488-94.