Dopo un’ablazione della fibrillazione atriale, la chiusura dell’auricola sinistra sembrerebbe fornire una protezione a lungo termine contro eventi tromboembolici equivalente a quella assicurata dagli anticoagulanti orali diretti (DOAC), associata però a un rischio inferiore di sanguinamento. È quanto emerge da uno studio presentato alle Scientific Sessions 2024 dell’American Heart Association (AHA) e pubblicato simultaneamente sul New England Journal of Medicine (1).

Il trial multicentrico randomizzato OPTION ha coinvolto 1.600 pazienti con fibrillazione atriale reclutati presso 106 centri in 10 Paesi (età media 69 anni, un terzo donne) che avevano programmato un’ablazione transcatetere (2). Un criterio di inclusione era il rischio almeno moderato di ictus, definito da un punteggio CHA2DS2-VASc ≥ 2 negli uomini e ≥ 3 nelle donne.

I partecipanti sono stati assegnati casualmente in rapporto 1:1 alla chiusura dell’auricola sinistra con sistema WATCHMAN FLX, prodotto da Boston Scientific (azienda che ha finanziato lo studio), o una terapia con un DOAC. Le caratteristiche basali nei due gruppi erano comparabili e almeno il 92% dei pazienti, in entrambe le coorti, ha concluso il follow-up di tre anni.

L’end point primario di efficacia, valutato per la non inferiorità, era un composito di morte per qualsiasi causa, ictus o embolia sistemica a 36 mesi, e si è verificato rispettivamente in 41 pazienti (5,3%) sottoposti a chiusura dell’auricola e in 44 pazienti (5,8%) in terapia con un DOAC (p<0,001 per la non inferiorità).

L’end point secondario, anch’esso valutato per la non inferiorità, era invece rappresentato dai sanguinamenti maggiori, inclusi quelli correlati alla procedura, entro 36 mesi e si è verificato rispettivamente nel 3,9% e nel 5,0% dei casi (p<0,001 per la non inferiorità). Complicanze legate al dispositivo o alla procedura di chiusura dell’auricola si sono verificate in 23 pazienti.

L’end point primario di sicurezza, valutato per la superiorità, era costituito dai sanguinamenti maggiori non correlati alla procedura o da quelli non maggiori ma clinicamente rilevanti, verificatosi in 65 pazienti (8,5%) sottoposti a chiusura dell’auricola e in 137 pazienti (18,1%) in terapia con un DOAC (p<0,001 per la superiorità) dopo 36 mesi.

I risultati dello studio sono stati oggetto di dibattito nella comunità scientifica. In un commento pubblicato su Medscape, l’elettrofisiologo del Baptist Health di Louisville (Stati Uniti) John Mandrola ha individuato diversi punti deboli nella metodologia del trial OPTION, i quali potrebbero influire sulla bontà dei risultati presentati al congresso AHA (3).

Mandrola ha puntato i riflettori sugli endpoint utilizzati nello studio, giudicati non adeguati. “In uno studio di non inferiorità, l’obiettivo è stabilire la non inferiorità di un endpoint di efficacia e la superiorità in termini di sicurezza. I risultati principali di OPTION confermano questo per la chiusura dell’auricola rispetto all’anticoagulazione ma un esame più attento degli endpoint e delle procedure dello studio confuta questa affermazione”.

Il cardiologo ha infatti sottolineato che la morte per tutte le cause potrebbe aver “diluito” le differenze relative ai veri indicatori di efficacia – ictus ed embolia sistemica – rendendo la non inferiorità più facile da raggiungere. Per quanto riguarda l’endpoint di sicurezza, invece, ha ritenuto non appropriata la scelta dei ricercatori di considerare nell’endpoint primario il sanguinamento “non-procedurale”.

Bibliografia

1. Wazni OM, Saliba WI, Nair DG, et al. Left Atrial Appendage Closure after Ablation for Atrial Fibrillation. New Eng J Med, published online November 16, 2024
2. Wazni OM, Boersma L, Healey JS, et al. Comparison of anticoagulation with left atrial appendage closure after atrial fibrillation ablation: Rationale and design of the OPTION randomized trial. Am Heart J 2022; 251:35–42.
3. Mandrola J. 4 Reasons to Question Percutaneous Left Atrial Appendage Closure After AF Ablation. Published online November 12, 2024.