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CANOA: il clopidogrel riduce le emicranie post-chiusura transcatetere di difetto del setto interatriale

By 2 Dicembre 2015No Comments
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Lo studio, presentato da Josep Rodés-Cabau del Quebec Heart and Lung Institute e pubblicato su JAMA, conferma in maniera definitiva quanto anticipato da precedenti studi retrospettivi circa l’efficacia della duplice terapia antiaggregante con clopidogrel + aspirina nel prevenire l’insorgenza di emicrania nei pazienti sottoposti a chiusura transcatetere di un difetto del setto interatriale (DIA).

Presso 6 centri canadesi sono stati arruolati 171 pazienti (età media 40 anni) senza storia di emicrania e con indicazione a chiusura transcatetere di DIA, randomizzati a ricevere duplice terapia antiaggregante con aspirina 80 mg + clopidogrel 75 mg (n=84) o aspirina 80 mg + placebo (n=87) per 3 mesi dopo l’intervento. L’endpoint primario di efficacia era costituito dal numero di giorni di emicrania nel corso dei 3 mesi successivi alla chiusura del DIA, che si sono ridotti da 1.4 giorni/mese nel gruppo placebo a 0.4 giorni/mese nel gruppo clopidogrel (p=0.04), con un numero totale medio di giorni rispettivamente pari a 0.9 vs 0.42. Nel gruppo clopidogrel rispetto al gruppo placebo, inoltre, è stata osservata una minore incidenza di attacchi emicranici successivamente alla chiusura del DIA (9.5% vs 21.8%, p=0.03). Fra i pazienti con emicrania, la gravità dell’attacco di emicrania, valutata con il questionario Migraine Disability Assessment, era inferiore fra quelli che assumevano clopidogrel e nessun paziente del gruppo clopidogrel è andato incontro ad attacchi emicranici moderatamente o gravemente debilitanti rispetto al 37% dei pazienti del gruppo placebo. Il follow-up, tuttora in corso, sarà proseguito fino ad un anno per verificare se i benefici osservati con la duplice terapia antiaggregante con clopidogrel + aspirina per 3 mesi si confermeranno a più lungo termine, tenuto conto che precedenti studi hanno dimostrato che gli attacchi emicranici tendono a recidivare nel tempo. Sebbene sia raro osservare attacchi emicranici a distanza di 5 o 6 mesi dall’intervento, la ricerca futura dovrà essere rivolta a valutare le caratteristiche dei pazienti nei quali l’emicrania persiste o scompare.

canoa

L’emicrania è una frequente complicanza che colpisce specificatamente i pazienti adulti e pediatrici con cardiopatie congenite sottoposti a chiusura transcatetere di DIA, il che fa presumere che il clopidogrel non sia altrettanto efficace nei pazienti che sviluppano emicrania in seguito ad altri tipi di intervento. Non è ancora chiaro il meccanismo che sottende alla comparsa di emicrania in questa categoria di pazienti, ma gli effetti positivi del clopidogrel riportati in questo studio lascerebbero supporre un fenomeno protrombotico, aldilà dell’azione antinfiammatoria e vasoprotettiva del farmaco. Alcuni studi hanno evidenziato un aumento dell’aggregazione piastrinica nei pazienti con emicrania o nel corso di un attacco emicranico e hanno riportato anche una correlazione tra emicrania e ictus, ma due studi randomizzati sulla terapia antitrombotica (uno con clopidogrel e uno con warfarin) sono risultati entrambi negativi. Tuttavia, la comparsa di emicrania dopo chiusura del DIA è imputabile verosimilmente ad una componente multifattoriale, che vede coinvolti la formazione di microtrombi sulla superficie atriale sinistra del dispositivo con conseguente rilascio di serotonina o embolizzazione cerebrale, lo stretch atriale con successivo rilascio di sostanze vasoattive, il rilascio di nickel da parte del dispositivo, nonché modificazioni dell’emodinamica oculare. Se, da una parte, la duplice terapia antiaggregante è efficace nel ridurre la formazione di microtrombi, dall’altra non sorprende che non riesca ad abolire completamente gli attacchi emicranici.

Molti centri hanno già cominciato ad adottare l’approccio con duplice terapia antiaggregante per 3-6 mesi, tenuto conto che nell’arco di 3 mesi si verifica generalmente la completa endotelizzazione del dispositivo. Inoltre, tale approccio è in linea con quanto attuato con altri dispositivi, come gli stent, o per l’impianto transcatetere di valvola aortica. I risultati del CANOA sono stati ottenuti in una popolazione di pazienti adulti e, pertanto, allo stato attuale delle conoscenze, non possono essere generalizzabili anche alla popolazione pediatrica, seppur anche nei bambini vengano utilizzati gli stessi dispositivi.