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Aspirina in prevenzione primaria: cosa succede a interrompere il trattamento?

A cura di Fabio Ambrosino By 5 Marzo 2024No Comments
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interrompere aspirina

I pazienti che assumono aspirina per la prevenzione primaria delle patologie di natura aterosclerotica devono interrompere il trattamento? A questa domanda ha recentemente cercato di rispondere una metanalisi, pubblicata su Circulation, che ha preso in considerazione i dati degli studi a oggi disponibili su questo argomento (1).

Nel 2018 sono stati pubblicati i risultati di tre studi che avevano indagato l’efficacia e la sicurezza dell’acido acetilsalicilico per la prevenzione cardiovascolare primaria: il trial ASPREE, il trial ASCEND e il trial ARRIVE (2,3,4). Questi, di fatto, hanno messo in evidenza l’assenza di un beneficio netto associato al trattamento: gli studi ARRIVE e ASPREE non avevano individuato una riduzione statisticamente significativa degli eventi cardiaci, mentre dal trial ASCEND era emersa una riduzione del 12% di tali eventi ma al costo di un aumento dei sanguinamenti del 29%.

Tuttavia, la maggioranza dei partecipanti reclutati in questi tre studi non assumeva aspirina prima del reclutamento. Di conseguenza, i risultati ottenuti facevano riferimento principalmente agli effetti associati all’avvio di una terapia con aspirina. “Ciò – scrivono gli autori dell’articolo pubblicato su Circulation – solleva una domanda clinica chiave: l’aspirina deve essere interrotta nei soggetti che già la assumono?”

La loro metanalisi ha utilizzato i dati degli studi ASPREE e ASCEND prendendo in considerazione solo i 7.222 soggetti – pari al 15% del campione totale – che avevano continuato l’assunzione d’aspirina in seguito al reclutamento (lo studio ARRIVE aveva escluso i pazienti in terapia con aspirina alla baseline). Di questi, dopo la randomizzazione, metà aveva continuato il trattamento con aspirina e metà l’aveva interrotto per passare al placebo.

Sorprendentemente, i risultati hanno messo in evidenza un rischio di eventi cardiovascolari del 21% più elevato nel braccio placebo (RR 1,21; IC 95% 1,05 – 1,39). Per quanto riguarda la sicurezza, invece, non sono emerse differenze statisticamente significative tra i due gruppi in termini di sanguinamenti, nonostante una riduzione del 14% degli eventi emorragici nel gruppo che aveva interrotto l’aspirina e iniziato il placebo (RR 0,86; IC95% 0,68 – 1,10).

Inevitabilmente, i risultati della metanalisi innescano dei dubbi per la pratica clinica quotidiana. “Se stamani in clinica dovessi vedere un paziente che assume aspirina ma senza patologie cardiache, dovrei raccomandare di interrompere il trattamento?”, si è chiesto John Mandrola, elettrofisiologo del Baptist Health di Louisville (Stati Uniti), autore di un post sul tema per la newsletter Sensible Medicine.

“Prima della scorsa settimana avrei detto di sì. Questa nuova metanalisi mi spinge a mettere in dubbio tale raccomandazione. Il modo definitivo per rispondere a questa domanda sarebbe condurre un adeguato studio di deprescrizione. Si prenderebbero soggetti già in terapia farmacologica e li si randomizzerebbe a continuarla o ad assumere un placebo. Ciò sarebbe diverso rispetto all’analisi di un piccolo sottogruppo di un ampio studio”.

Nel frattempo, ha suggerito Mandrola, non resta che prendere la decisione se interrompere o meno l’aspirina sulla base delle caratteristiche del singolo paziente, bilanciando rischi e benefici in base alla sua storia medica e al proprio giudizio clinico.

Bibliografia

1. Campbell R, Nelson MR, McNeill J.J, McEvoy JW. Outcomes after aspirin discontinuation among baseline users in contemporary primary prevention aspirin trials: a meta-analysis. Circulation 2024; 149: 722–724.
2. Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM, et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2018;392(10145):387-399.
3. The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018; 379:1529-1539.
4. Gaziano JM et al for ARRIVE Executive Committee. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet 2018; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31924-X.