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Alcol e fibrillazione atriale. Cosa dicono le evidenze?

A cura di Fabio Ambrosino By 16 Novembre 2021Novembre 17th, 2021No Comments
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alcol fibrillazione atriale

Qual è la relazione tra consumo di alcol e rischio di fibrillazione atriale? Nel corso degli ultimi anni diversi studi e revisioni hanno portato nuove evidenze sul tema, sia per quanto riguarda gli effetti acuti che quelli a lungo termine. Gli ultimi dati sono stati presentati qualche giorno fa nel corso dell’edizione 2021 del congresso dell’American Heart Association.

È noto che un consumo eccessivo di alcol si associa a un rischio più elevato di sviluppare condizioni quali cardiomiopatie, ipertensione, ipertrofia del ventricolo sinistro e apnee ostruttive del sonno (1). Allo stesso tempo, tuttavia, è stato suggerito che un moderato consumo di alcol può avere un effetto positivo sul rischio di coronaropatie, con una conseguente riduzione della mortalità cardiovascolare e per tutte le cause (2,3).

E per quanto riguarda la fibrillazione atriale? Lo studio dell’alcol come fattore di rischio costituisce un elemento importante nell’ambito di questa aritmia, con potenziali implicazioni in termini di prevenzione dell’ictus ischemico embolico e riduzione della mortalità cardiovascolare.

Quale consumo? Gli effetti a breve e a lungo termine dell’alcol

Una prima distinzione va fatta tra le conseguenze, in termini di rischio di fibrillazione atriale, che si verificano immediatamente dopo aver assunto alcolici e quelle associate a un consumo costante nel tempo. Era il 1978 quando Philip Ettinger e colleghi coniarono il termine “Sindrome del cuore in vacanza” per descrivere una serie di 24 pazienti ricoverati per un episodio di fibrillazione atriale in seguito a un avvelenamento acuto da alcol (4). Un consumo elevato di alcolici può infatti fungere da innesco per questa aritmia, con effetti diversi a seconda delle quantità e del timing. Ad esempio, anche se nella maggior parte dei casi l’episodio di fibrillazione atriale si verifica nelle prime ore dopo l’intossicazione da alcol è stato dimostrato che in alcuni casi questo può manifestarsi fino a 36 ore dopo (5, 6). Uno studio presentato nel corso dell’edizione 2021 delle scientific sessions dell’American Heart Association ha recentemente messo in evidenza come il consumo di alcol si associ a un rischio più elevato di episodi di fibrillazione atriale a breve termine e di primi episodi.

Nel corso dell’ultima edizione del Congresso dell’American College of Cardiology sono stati presentati i risultati dell’HOLIDAY Monitors Study sulla relazione tra consumo di alcol e probabilità di andare incontro a un episodio discreto di fibrillazione atriale. Peculiarità di questo studio era il monitoraggio continuo dell’attività elettrica del cuore (mediante monitor ECG) e del consumo di alcol (mediante sensore transdermico). È emerso che ogni aumento dello 0,1% del picco di concentrazione di alcol nel sangue si associa, nelle 12 ore successive al consumo, a un aumento del 38% del rischio di andare incontro a un evento di fibrillazione atriale. Inoltre, il potenziale aumento del rischio è stato riscontrato nel corso di tutte le 12 ore, con un picco dopo 3-4 ore.

Ma le evidenze relative alla relazione tra consumo di alcol e rischio di fibrillazione atriale non riguardano solo gli effetti a breve termine. Tre ampie metanalisi hanno infatti messo in evidenza un’associazione significativa tra consumo abituale di alcol e rischio di sviluppare l’aritmia (7,8,9). Larsson e colleghi, ad esempio, hanno riportato i dati a 12 anni di sette studi prospettici condotti su un totale di 859.420 pazienti e 12.554 casi fibrillazione atriale. I  risultati hanno messo in evidenza una relazione dose-risposta tra consumo di alcol e rischio di fibrillazione atriale, significativa anche dopo aver escluso bevitori incalliti e altri fattori di rischio cardiovascolare. Nello specifico il rischio relativo è risultato pari a 1,08 nei soggetti che bevevano in media 7 drink a settimana, a 1,17 con 14 drink a settimana, a 1,26 con 21 drink a settimana, a 1,36 con 28 drink a settimana e a 1,47 con 35 drink a settimana (7).

I meccanismi patofisiologici dietro la relazione tra alcol e fibrillazione atriale

Già tra la fine degli anni settanta e gli inizi degli anni ottanta diverse evidenze avevano suggerito che un consumo elevato di alcol poteva indurre un rimodellamento elettrico a livello atriale, con un accorciamento del periodo refrattario effettivo e un rallentamento della conduzione intra-atriale (10). Uno studio condotto su 14 bevitori abituali (consumo da moderato a pesante) con un disturbo del ritmo cardiaco aveva messo in evidenza come l’ingestione di 6 bicchieri di whiskey determinasse un prolungamento dell’intervallo H-V e un accorciamento del tempo di recupero del nodo sinusale, con una tachicardia atriale ventricolare inducibile nel 71% dei casi (11). Più recentemente, poi, è stato dimostrato che tra i pazienti con fibrillazione atriale il periodo refrattario effettivo è più breve nei bevitori rispetto ai non bevitori (12). Un effetto, questo, che in aggiunta alla ridotta conduzione intra-atriale (13) può determinare un accorciamento della lunghezza d’onda e favorire fenomeni di rientro.

Ma la relazione tra alcol e fibrillazione atriale potrebbe essere mediata anche da effetti di tipo autonomico. È stato dimostrato, ad esempio, che sun consumo moderato o pesante di alcol è in grado di attivare il sistema nervoso simpatico, promuovendo la secrezione di adrenalina da parte del midollo surrenale (14). Inoltre un consumo acuto di alcol può determinare – in pazienti senza fibrillazione atriale – una riduzione della variabilità della frequenza cardiaca a breve termine, con un aumento del rapporto tra componenti a bassa e alta frequenza (15, 16). Uno stato iperadrenergico, questo, che può perdurare per 24 ore dopo l’intossicazione e che potrebbe spiegare perché in alcuni casi la fibrillazione atriale si manifesta il giorno seguente. La vulnerabilità allo sviluppo di un evento aritmico di questo tipo, tuttavia, potrebbe dipendere anche dall’attività del sistema parasimpatico: uno studio ha riscontrato una maggiore presenza di componenti ad alta frequenza nella variabilità della frequenza cardiaca in soggetti con un consumo abituale di alcol da leggero a moderato, dimostrazione di una possibile modulazione parasimpatica del tono autonomino (17). In aggiunta, trigger di tipo vasale – come il riposo, il sonno e l’alimentazione – sono riconosciuti tra i fattori in grado di provocare un episodio parossistico di fibrillazione atriale alcol-mediato (18).

In ultimo, è noto che l’alcol può avere effetti anche sulla struttura atriale. Nei pazienti sottoposti a isolamento delle vene polmonari come trattamento di una fibrillazione atriale parossistica, un consumo giornaliero di alcol è risultato un predittore indipendente di fibrosi atriale, con una probabilità di bassi voltaggi regionali del 10% superiore per ogni drink consumato (19). L’alcol, infine, può compromettere l’accoppiamento eccitazione-contrazione del muscolo cardiaco, inibire il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico e causare stress ossidativo, danno proteico e perossidazione lipica (20).

Astinenza da alcol e rischio di fibrillazione atriale

Alla luce di questi dati è naturale chiedersi se l’astinenza alcol possa avere un effetto protettivo nei confronti di questa aritmia. L’ipotesi è stata presa in esame da uno trial randomizzato pubblicato lo scorso anno sul New England Journal of Medicine. Nello specifico sono stati reclutati 140 pazienti con un consumo medio di 10 o più drink a settimana e una diagnosi di fibrillazione atriale parossistica o persistente, i quali sono stati divisi in due gruppi: uno in cui veniva chiesto di astenersi dall’alcol e l’altro in cui veniva detto ai soggetti di continuare il loro consumo abituale. Dai risultati a sei mesi è emerso che i soggetti che si erano astenuti dal bere alcoli erano andati incontro a un tasso di recidive della fibrillazione atriale significativamente minore (21).

Di recente sono stati pubblicati sull’European Heart Journal i risultati di un altro studio di coorte che ha indagato la relazione tra asistenza da alcol e rischio di ictus ischemico in pazienti con fibrillazione atriale di nuova diagnosi (22). Anche in questo caso è emerso un effetto positivo associato all’astinenza: al follow up a 5 anni i soggetti che non assumevano alcol sono risultati associati a un rischio inferiore di ictus rispetto a quelli che lo assumevano abitualmente.

Fabio Ambrosino

Bibliografia

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2. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Donati MB, et al. Alcohol consumption and mortality in patients with cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;55:1339–47.
3. Di Castelnuovo A, Costanzo S, Bagnardi V, et al. Alcohol dosing and total mortality in men and women: an updated meta-analysis of 34 prospective studies. Arch Intern Med 2006;166:2437– 45.
4. Ettinger PO, Wu CF, De La Cruz C Jr., et al. Arrhythmias and the “Holiday Heart”: alcohol associated cardiac rhythm disorders. Am Heart J 1978;95:555–62.
5. Mostofskj E, Chahal HS, Mukamal KJ, et al. Alcohol and Immediate Risk of Cardiovascular Events: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis. Circulation 2016; 8:133(10): 979-87.
6. Thornton JR. Atrial fibrillation in healthy nonalcoholic people after an alcoholic binge. Lancet 1984;2:1013–5.
7. Larsson SC, Drca N, Wolk A. Alcohol consumption and risk of atrial fibrillation. A prospective study and dose-response meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2014; 64:281–9.
8. Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Alcohol consumption and risk of atrial fibrillation: a metaanalysis. J Am Coll Cardiol 2011; 57:427–36.
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14. Mäki T, Toivonen L, Koskinen P, et al. Effect of ethanol drinking, hangover, and exercise on adrenergic activity and heart rate variability in patients with a history of alcohol-induced atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998; 82:317–22.
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18. Mandyam MC, Vedantham V, Scheinman MM, et al. Alcohol and vagal tone as triggers for paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol 2012; 110:364–8.
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20. Aberle NS II, Burd L, Zhao BH, et al. Acetaldehyde-induced cardiac contractile dysfunction may be alleviated by vitamin B1 but not by vitamins B6 or B12. Alcohol Alcohol 2004; 39: 450–4.
21. Voskoboinik A, Kalman JM, De Silva A, et al. Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020;382:20-8.
22. Lee SR, Choi EK, Jung JH, et al. Lower risk of stroke after alcohol abstinence in patients with incident atrial fibrillation: a nationwide population-based cohort study. European Heart Journal, ehab315, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab315.