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Ablazione della fibrillazione atriale nei pazienti con scompenso cardiaco: una metanalisi

A cura di Fabio Ambrosino By 6 Maggio 2024No Comments
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L’efficacia dell’ablazione transcatetere per il trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti con scompenso cardiaco varia a seconda della frazione di eiezione?

A questa domanda ha cercato di rispondere una revisione sistematica e metanalisi pubblicata di recente su JAMA Cardiology (1). Infatti, se è noto che la procedura di ablazione transcatetere permette di ridurre le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e la mortalità nei pazienti con frazione di eiezione ridotta, il beneficio in quelli con scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata è incerto.

È stata quindi condotta una ricerca sui database MEDLINE, Embase e Cochrane Central per individuare tutti i trial randomizzati in cui l’ablazione era stata confrontata con terapie convenzionali per il controllo del ritmo o della frequenza pubblicati prima di settembre 2023. Sono stati inclusi soggetti in classe NYHA II o superiore e con una storia di fibrillazione atriale parossistica o persistente.

Coppie di revisori indipendenti hanno esaminato 7.531 titoli e abstract, arrivando a selezionare 12 trial clinici randomizzati e quattro sottostudi. L’endpoint primario della metanalisi era costituito dagli eventi di scompenso cardiaco, definiti come ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, peggioramenti clinicamente significativi dello scompenso cardiaco o visite non programmate finalizzate a intensificare il trattamento. Gli endpoint secondari, invece, includevano la mortalità cardiovascolare e totale, la qualità della vita, le variazioni della frazione di eiezione e lo status funzionale.

Complessivamente sono stati inclusi 2.465 partecipanti, con un’età media di 65,3 anni e per il 26,7% donne. Di questi, 1.552 avevano una frazione di eiezione ridotta e 913 una frazione di eiezione preservata. Rispetto alle terapie convenzionali per il controllo del ritmo o della frequenza, l’ablazione transcatetere è risultata associata a un minor rischio di eventi di scompenso cardiaco nei soggetti con frazione di eiezione ridotta (RR 0,59; IC al 95%, 0,48-0,72). Al contrario, non è emerso alcun beneficio significativo nei pazienti con frazione di eiezione preservata (RR 0,93; IC 95%, 0,65-1,32).

In modo simile, la procedura di ablazione transcatetere è risultata associata a un tasso ridotto di mortalità cardiovascolare e mortalità totale nei soggetti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta ma non in quelli con frazione di eiezione preservata. Gli autori sottolineano però come i dati disponibili sulla mortalità non fossero sufficientemente robusti per trarre conclusioni definitive, soprattutto per quanto riguarda i soggetti con frazione di eiezione superiore al 40%. I dati relativi a qualità della vita, variazioni della frazione di eiezione e status funzionale hanno messo in evidenza un beneficio associato alla procedura di ablazione, senza differenze tra i due gruppi. La qualità delle evidenze riguardanti questi aspetti, tuttavia, è risultata “bassa”.

“L’ablazione della fibrillazione atriale nello scompenso cardiaco è uno standard terapeutico consolidato”, scrivono Kristen K. Patton e Clyde W. Yancy, rispettivamente Associate e Deputy Editor di JAMA Cardiology, in un editoriale di commento (2). “Tuttavia, concordiamo con gli autori e sosteniamo ulteriormente che la durata del beneficio sulla mortalità nell’HFrEF e le prove di un importante beneficio clinico nell’HFpEF, compresa la mortalità, rimangono incerte. È evidente che sono necessari altri dati provenienti da rigorosi trial clinici randomizzati che meglio chiariscano il ruolo dell’ablazione nei pazienti in questi setting. In poche parole, abbiamo bisogno di più dati”.

Bibliografia

1. Oraii A, McIntyre WF, Parkash R, et al. Atrial Fibrillation Ablation in Heart Failure With Reduced vs Preserved Ejection Fraction: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiology 2024; doi:10.1001/jamacardio.2024.0675.
2. Patton KK, Yancy CW. Atrial Fibrillation Ablation in Heart Failure—More Data Are Needed. JAMA Cardiology 2024; doi:10.1001/jamacardio.2024.0684.