Come di consueto, il 2017 si è chiuso con la pubblicazione da parte di Medscape Cardiology della Top 10 delle notizie più importanti provenienti dal mondo della cardiologia, scelte da John Mandrola. Secondo l’elettrofisiologo del Baptist Health Hospital di Louisville, quello appena conclusosi è stato “l’anno dei ripensamenti”. In più casi, infatti, le evidenze provenienti dai trial hanno contraddetto le pratiche diffuse in ambito clinico. Di seguito, la sua selezione.
1. Coronaropatie: stent vs. sham
I risultati del trial ORBITA hanno dimostrato, scatenando le reazioni di numerosi cardiologi interventisti, che nei pazienti con una coronaropatia stabile di un singolo vaso l’angioplastica ha, in termini di miglioramento della capacità di esercizio e di riduzione dei sintomi dell’angina, gli stessi effetti di una procedura placebo (sham). “In ambito cardiologico, il trial ORBITA potrebbe essere la notizia più importante del decennio”, ha sottolineato Mandrola.
2. Stent bioassorbibili, un fallimento non accettato
Gli stent bioassorbibili rientrano per il secondo anno di fila nella Top 10 dell’elettrofisiologo di Louisville, “in quanto alcuni opinion leader non riescono ancora a riconoscere l’errore e a rinunciarvi”. Questo nonostante il trial ABSORB-4 abbia confermato che questa tecnologia si associa a un tasso del 3% superiore di fallimento della lesione target rispetto a uno stent a rilascio di farmaco e i risultati di uno studio olandese, pubblicato sul New England Journal of Medicine, abbiano messo in evidenza un rischio di trombosi dello stent di 4 volte superiore rispetto alle procedure con stent metallico.
3. Il dibattito sui grassi
I grassi sono negativi o positivi per la salute cardiovascolare? Mandrola confessa di non avere una risposta a questa domanda. Infatti, da un lato l’American Heart Association ha ribadito i rischi associati a una dieta ricca di grassi saturi, dall’altro lo studio PURE ha individuato un’associazione tra il consumo di grassi (anche saturi) e un rischio minore di eventi e mortalità cardiovascolari.
4. La prevenzione della nefropatia non funziona
Due trial randomizzati controllati hanno ridimensionato le credenze relative a tre pratiche utilizzate nella prevenzione della nefropatia da mezzo di contrasto. Lo studio AMACING ha messo in evidenza la non inferiorità, rispetto all’assenza di trattamento, della somministrazione pre-procedurale di soluzione fisiologica in pazienti ad alto rischio. Il trial PRESERVE, invece, non ha individuato benefici per quanto riguarda l’impiego di sodio bicarbonato o acetilcisteina.
5. Il flop della trombo-aspirazione
Il trial ATTRACT ha dimostrato che, nei pazienti trattati per una trombosi venosa profonda prossimale, una trombolisi farmaco-meccanica con catetere diretto, in aggiunta al trattamento anticoagulante, non riduce il rischio di sindrome post-trombotica e aumenta quello di sanguinamento.
6. L’epidemia degli oppiodi arriva in cardiologia
“È triste dover includere questo argomento nella selezione”, scrive Mandrola. I cardiologi e i cardiochirurghi devono confrontarsi quotidianamente con pazienti che non possono essere curati a causa della loro dipendenza da oppiodi. Ascessi aortici, embolie settiche cerebrali/renali e overdose sono cause di morte molto frequenti in questi soggetti. Inoltre, aumentano i casi di endocardite.
7. Le linee guida per l’ipertensione
Le nuove linee guida dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology (AHA/ACC), avallate da altre nove società professionali, hanno abbassato i valori soglia per l’ipertensione (130/80 mm Hg), ampliando di molto la platea dei pazienti trattabili. L’American Academy of Family Physicians (AAFP), tuttavia, non ha condiviso questa scelta, sostenendo che la maggior parte delle raccomandazioni non fosse basata su revisioni sistematiche e che gli autori avessero dato troppa importanza allo studio SPRINT. Secondo Mandrola, “dovremmo tutti essere grati all’AAFP”.
8. Il ruolo dell’infiammazione nell’aterosclerosi
Per la prima volta un trial ha dimostrato l’efficacia di un anti-infiammatorio nel ridurre l’aterosclerosi. Infatti, nello studio CANTOS un trattamento basato sull’anticorpo monoclonale canakinumab è risultato associato a una riduzione significativa di un endpoint composito di infarto miocardico non fatale, ictus non fatale e morte cardiovascolare.
9. Risonanza magnetica per i pazienti portatori di dispositivi
Due trial hanno ribadito che questa procedura diagnostica è sicura per i pazienti portatori di device cardiaci. Il registro MagnaSafe non ha individuato, in un campione di 1200 pazienti con pacemaker o defibrillatori impiantabili non MRI-compatibili, alcun caso di morte, fratture del catetere o aritmie ventricolari. Un documento di consenso della Heart Rhythm Society, che ha preso in considerazione pazienti con qualsiasi tipo di dispositivo, è giunto alle stesse conclusioni.
10. L’ablazione transcatetere non invasiva
Uno studio della Washington University di Saint Louis ha testato, su 5 pazienti, un tipo di intervento basato su mappaggio non invasivo e radiazione esterna per il trattamento delle tachicardie ventricolari. La procedura è risultata efficace nel ridurre i sintomi associati alle aritmie, con una durata media di 14 minuti, nessuna necessità di sedazione e complicazioni. “Se questa tecnologia dovesse avere successo, potrebbe inaugurare una nuova era”, conclude Mandrola.
