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Journal Club sull’amiloidosi cardiaca: secondo appuntamento

Redazione By 6 Settembre 2022Aprile 18th, 2024No Comments
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Amiloidosi secondo journal club

Secondo appuntamento del Journal Club sull’amiloidosi cardiaca di Cardioinfo, uno spazio dedicato alla letteratura scientifica su questa patologia, con una selezione degli studi più rilevanti pubblicati nell’ultimo periodo.

L’impatto di tafamidis sulla performance fisica di pazienti con cardiomiopatia amiloide da transtiretina

Nei pazienti con amiloidosi cardiaca da transtiretina (ATTR-CM) tafamidis riduce significativamente il calo delle prestazioni fisiche nel test del cammino in 6 minuti. È quanto emerge da uno studio, pubblicato su Circulation: Heart Failure, finalizzato a definire l’impatto di tafamidis sulla capacità funzionale misurata attraverso test da sforzo cardiopolmonare (CPET). Nei 54 pazienti dei 78 con amiloidosi cardiaca arruolati nello studio che hanno ricevuto tafamidis e sono stati sottoposti a CPET ripetuti è stato osservato un miglioramento delle prestazioni fisiche (P=0,002) al follow-up completato a 9±3 mesi. In particolare, confrontando i parametri pre e post-trattamento, 29 pazienti (54%) hanno mostrato un aumento percentuale del consumo di ossigeno (VO2) di picco predetto, un miglioramento del VO2 di picco (P<0.0001) e una migliore prestazione fisica al follow-up (P<0,0001). I pazienti con VO2 di picco stabile o migliorato presentavano una cardiopatia meno avanzata al basale (P=0,046). I dati, dunque, evidenziano un miglioramento delle prestazioni fisiche misurate mediante CPET nei pazienti trattati con tafamidis, specie se con una malattia meno avanzata al basale, sottolineando l’importanza di una diagnosi precoce. Gli autori dello studio, inoltre, dimostrano che parametri come il VO2 di picco al basale e l’andamento del rapporto VE/VCO2 (ventilazione al minuto/produzione di anidride carbonica) al basale, sono predittori di outcome come la mortalità o le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco.

Fonte:
Badr Eslam R, Öztürk B, Rettl R, et al. Impact of Tafamidis and Optimal Background Treatment on Physical Performance in Patients With Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy; Circulation: Heart Failure 2022; 15.

Una ridefinizione dell’epidemiologia dell’amiloidosi cardiaca

La conoscenza dell’epidemiologia dell’amiloidosi cardiaca da parte degli operatori sanitari si basa principalmente su studi real-world che utilizzano dati di pazienti ricoverati o ambulatoriali, oppure su registri di pazienti diagnosticati. Negli ultimi anni, tuttavia, sia la disponibilità di un nuovo algoritmo per la diagnosi non invasiva dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina (ATTR-CM) che l’avvento di nuove terapie in grado di modificare l’andamento della malattia hanno indotto gli specialisti a una ricerca attiva dell’amiloidosi cardiaca in diversi setting clinici. Una review sistematica pubblicata sull’European Journal of Heart Failure ha indagato la prevalenza di amiloidosi cardiaca in studi di screening in cui era stata ricercata in soggetti che presentavano una o più ‘red flag’ per questa malattia – ad esempio, ispessimento della parete del ventricolo sinistro e/o sindrome del tunnel carpale (CTS) – o in soggetti ‘non selezionati’ come quelli sottoposti a scintigrafia ossea per ragioni non cardiache o riconducibili a una serie di autopsie. L’amiloidosi cardiaca è stata precedentemente considerata una malattia rara, con una prevalenza inferiore a 5 casi ogni 10.000 persone. Questa review, invece, suggerisce una prevalenza nella popolazione generale che può raggiungere l’1%, risultando anche più alta in alcune sottopopolazioni: in particolare, è stata riscontrata frequentemente in pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, con scompenso cardiaco a frazione di eiezione moderatamente ridotta o ridotta (HFmrEF/HFrEF), con disturbi della conduzione tali da giustificare l’impianto di pacemaker, in pazienti sottoposti a chirurgia per CTS e in quelli con un fenotipo tipico di una cardiomiopatia ipertrofica o di stenosi aortica grave tale da richiedere una sostituzione della valvola. Studi su individui sottoposti a scintigrafia ossea per motivi diversi dal sospetto di un’amiloidosi cardiaca sono probabilmente quelli più informativi sulla prevalenza della malattia nella popolazione generale. In generale la ricerca di questa patologia in setting specifici consente di identificare un numero relativamente elevato di casi potenzialmente essere eleggibili al trattamento, se la diagnosi è inequivocabile. La forma da transtiretina rappresenta una parte considerevole dei casi di amiloidosi cardiaca nei diversi setting, ma anche quella da catene leggere non è rara e dovrebbe essere ricercata. Da rilevare, inoltre, che la prevalenza di amiloidosi cardiaca cresce con l’età e che molti pazienti con questa diagnosi sono rappresentati da donne.

Fonte:
Aimo A, Merlo M, Porcari A, et al. Redefining the epidemiology of cardiac amyloidosis. A systematic review and meta-analysis of screening studies; doi: 10.1002/ejhf.2532

Le differenze di genere nell'amiloidosi cardiaca da transtiretina wild type

L’amiloidosi cardiaca da transtiretina nella forma ‘wild type’ (ATTRwt) viene diagnosticata principalmente negli uomini. Un’analisi pubblicata su Cardiology and Therapy ha esaminato le differenze sessuali nelle caratteristiche cliniche e demografiche di pazienti con amiloidosi ATTRwt attraverso la Transthyretin Amyloidosis Outcomes Survey (THAOS). THAOS è un’indagine osservazionale longitudinale, globale e multicentrica, in corso su pazienti con amiloidosi ATTR, includendo sia la forma ereditaria che wild type, e i portatori asintomatici di mutazioni del gene TTR. Dei 1386 pazienti con amiloidosi ATTRwt inclusi nell’analisi, 84 (6%) erano donne e 1302 (94%) erano uomini. Sia l’età mediana all’arruolamento (80 vs. 78 anni; p = 0,002) che l’esordio dei sintomi (75 vs. 73 anni; p = 0,045) erano più alti nelle pazienti di sesso femminile. La bassa frequenza di donne con diagnosi di amiloidosi ATTRwt suggerisce la possibile presenza di un fattore protettivo in grado di prevenire o rallentare lo sviluppo della malattia nelle pazienti. Ad esempio, è stato dimostrato che gli estrogeni hanno effetti cardioprotettivi e ciò potrebbe costituire un elemento decisivo nello squilibrio dell’amiloidosi ATTRwt tra uomini e donne. Del resto, uno studio precedente ha mostrato che le pazienti con ATTRv e cardiomiopatia avanzata avevano maggiori probabilità di essere in post menopausa. In alternativa, le donne con amiloidosi ATTRwt potrebbero essere sottodiagnosticate, anche perché si ritiene che la malattia colpisca principalmente gli uomini anziani.Le pazienti potrebbero anche mostrare manifestazioni cardiache minori o meno gravi oppure avere sintomi diversi che non vengono rilevati utilizzando i criteri di screening comunemente accettati. I risultati di questa analisi indicano che le donne possono avere una compromissione neurologica maggiore rispetto alla controparte maschile. Le pazienti, infatti, avevano maggiori probabilità di mostrare disabilità nella deambulazione, come misurato dal modified Polyneuropathy Disability (mPND) score, e hanno mostrato una tendenza verso score più bassi della Karnofsky Performance Status Scale, oltre ad anomalie sensoriali e fenotipi misti sebbene le differenze di gruppo relative a queste misure non abbiano raggiunto la significatività statistica. I risultati di questa analisi, quindi, evidenziano che le pazienti con amiloidosi cardiaca ATTRwt non solo tendevano a presentarsi in età avanzata ma mostravano anche segni di insufficienza cardiaca meno grave e danno neurologico più severo.

Fonte:
Campbell CM, LoRusso S, Dispenzieri A, et al, THAOS investigators. Sex Differences in Wild-Type Transthyretin Amyloidosis: An Analysis from the Transthyretin Amyloidosis Outcomes Survey (THAOS); doi: 10.1007/s40119-022-00265-7

Il valore prognostico dello strain longitudinale globale del ventricolo destro nella cardiomiopatia amiloide da transtiretina

La cardiomiopatia amiloide da transtiretina nella forma ‘wild type’ (ATTR-CMwt) viene riconosciuta sempre più frequentemente. Tuttavia, non è stato ancora del tutto definito un marker prognostico ecocardiografico di ATTR-CMwt. Uno studio pubblicato sul Journal of Cardiology ha indagato se lo strain longitudinale globale del ventricolo destro (RV-GLS), stimato mediante ecocardiografia speckle tracking bidimensionale, possa fornire informazioni prognostiche nei pazienti con cardiomiopatia amiloide da transtiretina nella forma ‘wild type’ (ATTR-CMwt). In particolare, sono stati studiati retrospettivamente 111 pazienti diagnosticati con ATTR-CMwt, di cui 26 deceduti durante un follow-up mediano di 615 giorni. Rispetto agli altri pazienti questi soggetti erano significativamente più vecchi (8,1vs. 78,2 anni, p = 0,009), avevano uno spessore del setto interventricolare significativamente più alto nella diastole (16,6 vs. 15,3 mm, p = 0,048), un RV-GLS più basso (10,9% vs.12,8%, p = 0,010), uno strain longitudinale della parete libera del ventricolo destro più basso (RVFWLS) (13,1% versus 15,5%; P=0,004) e un più alto tasso di rigurgito mitrale (31% versus 12%; P=0,021). Nella univariate Cox proportional hazards analysis, età (P=0,010), indice del volume atriale sinistro (LAVI)(P=0,009), RV-GLS (P=0,017) e RVFWLS (P=0,041) erano significativamente associati alla morte per cause cardiovascolari. La multivariable Cox proportional hazard analysis ha mostrato che RV-GLS era significativamente e indipendentemente associato alla morte per eventi cardiovascolari nei pazienti con ATTR-CMwt (hazard ratio, 0,86; 95% confidence interval, 0,74–0,99; P=0,038). Il valore di cut-off ottimale per la mortalità cardiovascolare di RV-GLS nei pazienti con ATTR-CMwt è risultato pari all’11,59%(sensibilità 69,2%; specificità 63,5%). Nella Kaplan-Meier analysis, i pazienti con ATTR-CMwt che avevano un RV-GLS basso (<11,59%) avevano una probabilità significativamente più alta di morte per eventi cardiovascolari (P=0,004) e ospedalizzazione correlata allo scompenso cardiaco (P=0,013) rispetto ai pazienti con RV-GLS elevato (≥11,59%). Dallo studio, dunque, emerge che RV-GLS ha un valore prognostico significativo nei pazienti con ATTR-CMwt e fornisce un maggiore potere prognostico rispetto a indici ecocardiografici convenzionali.

Fonte:
Usuku H, Takashio S, Yamamoto E, et al. Prognostic value of right ventricular global longitudinal strain in transthyretin amyloid cardiomyopathy; doi: 10.1016/j.jjcc.2022.02.010

ATTR-ACT: l'impatto della mortalità sulla frequenza di ospedalizzazioni nei pazienti in classe NYHA III

Lo studio ATTR-ACT ha dimostrato l’efficacia di tafamidis nel trattamento di pazienti con cardiomiopatia amiloide da transtiretina (ATTR-CM). In particolare, tafamidis ha ridotto la mortalità, rispetto al placebo, sia nei pazienti con malattia al basale meno grave (classe NYHA I o II) che più grave (classe NYHA III). Al contrario, mentre la frequenza osservata dei ricoveri per cause cardiovascolari è stata ridotta nel sottogruppo di pazienti di classe NYHA I o II, in quello di pazienti di classe NYHA III è stata osservata una maggiore incidenza di ospedalizzazioni con tafamidis rispetto al placebo. Visto il maggiore tasso di mortalità con il placebo, uno studio pubblicato su Cardiology ha valutato l’impatto dell’effetto confondente della morte sulla frequenza di ospedalizzazione per cause cardiovascolari nello studio ATTR-ACT, dove i pazienti con ATTR-CM sono stati randomizzati per tafamidis (264) o placebo (177) per 30 mesi. Le analisi post hoc hanno prima definito e confrontato l’effetto del trattamento con tafamidis nel sottogruppo di pazienti di classe NYHAIII vivi al trentesimo mese in ciascun braccio di trattamento. L’impatto di un potenziale servivo bias è stato tenuto in considerazione stimando la frequenza delle ospedalizzazioni per cause cardiovascolari dei pazienti di classe NYHAIII che sarebbero sopravvissuti indipendentemente dal gruppo di trattamento assegnato (definito come servivo average causal effect, SACE).I risultati di questa analisi hanno evidenziato che i pazienti in ATTR-ACT di classe NYHA III al basale e vivi al trentesimo mese avevano un rischio ridotto del 5% di ospedalizzazioni per cause cardiovascolari con tafamidis rispetto al placebo (rischio relativo: 0,95, 95% CI: 0,55–1,65). Un risultato in contrasto con la frequenza osservata di ospedalizzazioni per cause cardiovascolari nei pazienti di classe NYHA III dello studio ATTR-ACT, dove c’era un’incidenza maggiore del 41% di ospedalizzazioni con tafamidis rispetto al placebo (rischio relativo: 1.41, 95% CI: 1.05–1.90). Tenendo conto del possibile servivo bias si è verificata una riduzione del 24% del tasso di ospedalizzazioni per cause cardiovascolari con tafamidis rispetto al placebo nei pazienti di classe NYHA III. Questa analisi supporta l’ipotesi che i dati iniziali riportati nello studio ATTR-ACT abbiano probabilmente sottostimato il vero effetto di tafamidis sui ricoveri per un effetto confondente della morte, suggerendo un beneficio del trattamento indipendentemente dalla classe NYHA.

Fonte:
Li H, Rozenbaum M, Casey M, Sultan M.B.Estimating the effect of tafamidis on cardiovascular-related hospitalization in NYHA class III patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy in the presence of death; DOI: 10.1159/000525883