In una disciplina ad alto tasso di innovazione, la domanda più semplice – “perché lo stiamo facendo?” – rischia di diventare la meno frequente. Nel Viewpoint When cardiology forgets to ask why, pubblicato su OpenHeart a fine dicembre 2025, Francesco Tona (Clinica Cardiologica, Azienda Ospedale-Università di Padova) mette a fuoco questo scarto: quando la disponibilità di procedure, algoritmi e percorsi standardizzati diventa il motore implicito delle decisioni, il rischio è che l’appropriatezza e il giudizio clinico passino in secondo piano, e che la fisiopatologia – cioè il perché delle scelte – scivoli sullo sfondo. Gli abbiamo fatto qualche domanda su queste tematiche, discutendo le implicazioni per la formazione, l’organizzazione dei servizi, la medicina difensiva, la costruzione delle evidenze e l’uso dell’intelligenza artificiale.
Nel suo articolo lei osserva che, di fronte a strumenti molto evoluti, la cardiologia rischia di smettere di chiedersi “perché”. Nella pratica quotidiana, quali segnali indicano più chiaramente una perdita di giudizio clinico?
Il segnale più evidente è l’automatismo: se una procedura è disponibile, efficiente e con un profilo di sicurezza accettabile, diventa facile farla “per default”, anche quando il beneficio atteso per quel singolo paziente è modesto o incerto. In parallelo si impoverisce la discussione clinica: diminuiscono le domande su fisiopatologia, obiettivi e proporzionalità dell’intervento, mentre cresce l’attenzione alla performance tecnica e all’aderenza a percorsi standardizzati. Il rischio non è la tecnologia in sé, ma l’inversione dell’ordine logico: partire dalla soluzione tecnica e costruire dopo indicazioni e razionale, invece di partire dalla domanda clinica e usare gli strumenti per rispondervi.
Che cosa l’ha spinta a mettere per iscritto queste riflessioni?
L’esigenza nasce soprattutto dalla formazione. I medici all’inizio della specialità hanno un contatto intenso con la clinica e con la metodologia del ragionamento medico; poi molti percorrono traiettorie più procedurali – imaging, elettrofisiologia, emodinamica – dove il tempo dedicato alla clinica “generalista” si riduce. Seguendo gli specializzandi all’ingresso e poi, anni dopo, da specialisti, emerge che l’investimento sistematico su fisiopatologia, appropriatezza e pensiero critico è spesso concentrato nei primi mesi. La cardiologia contemporanea offre molte possibilità operative e questo rende indispensabile preservare i fondamenti: l’interpretazione clinica e la fisiopatologia restano valide indipendentemente dalla sofisticazione degli strumenti.
Quanto pesano, in questa deriva, i fattori organizzativi e culturali rispetto alle determinanti commerciali?
Sono dimensioni intrecciate. Sul piano organizzativo si tende a premiare standardizzazione, volumi e complessità procedurale: è più semplice misurare l’attività eseguita che la qualità del ragionamento o la capacità di esercitare prudenza. Sul piano culturale, “dire no” richiede competenze e responsabilità, e non sempre viene sostenuto dai contesti di lavoro. A questo si sommano pressioni esterne: la tecnologia è anche un prodotto e l’ecosistema di training, congressi, studi e raccomandazioni può favorire l’adozione rapida. Infine c’è un fattore trasversale: la medicina difensiva, che spinge verso l’accumulo di accertamenti e interventi anche quando la probabilità pre-test e l’impatto sulla gestione sono limitati.
Lei richiama spesso la medicina difensiva e le “cascate” diagnostiche. In cardiologia, quali sono gli effetti più tipici e come si può interrompere il meccanismo?
Un esempio frequente è l’esecuzione di esami in contesti a bassa probabilità clinica – per esempio biomarcatori richiesti in modo indiscriminato – che, se risultano anche minimamente alterati, attivano consulenze e ulteriori test. Quando il cardiologo viene coinvolto a valle, tende a proteggersi richiedendo altri accertamenti, e la sequenza diventa difficile da fermare. L’effetto è un sovraccarico dei servizi, l’allungamento delle liste d’attesa e l’erosione dell’appropriatezza. Interrompere la cascata significa riportare la decisione a una domanda precisa: che cosa cambia nella gestione se il test è positivo o negativo? Se la risposta è “nulla” o “molto poco”, bisogna avere strumenti e contesto per assumersi la responsabilità di non proseguire, documentando il razionale clinico.
Un punto centrale riguarda il ruolo delle linee guida. Perché la cardiologia è particolarmente esposta al rischio che la fattibilità procedurale diventi, di fatto, una spinta all’indicazione?
Perché in un ambito fortemente interventistico la distanza tra innovazione e adozione può ridursi rapidamente: quando una procedura diventa più semplice e meno invasiva, la tentazione è estenderla a popolazioni sempre più ampie. In quel passaggio, la fattibilità – anche anatomica – può diventare un criterio implicito, mentre l’appropriatezza clinica richiede considerazioni più complesse: fragilità, comorbidità, traiettoria funzionale, obiettivi di cura e valori del paziente. Le linee guida sono strumenti utili, ma devono incorporare esplicitamente questa complessità e poggiare su processi metodologici trasparenti, inclusa una gestione rigorosa dei conflitti di interesse, per evitare che l’algoritmo sostituisca il giudizio.
Lei critica l’uso estensivo di endpoint surrogati e una narrazione centrata su risultati “forti” ma poco traducibili nella pratica. Che cosa dovrebbe cambiare nella progettazione e lettura dei trial?
Serve tornare a misure che abbiano significato per il paziente e a una lettura meno superficiale dei risultati. Una differenza può essere statisticamente significativa ma clinicamente marginale. Per questo è cruciale guardare alla dimensione dell’effetto, ai benefici assoluti e alla rilevanza pratica, non solo al valore di p. Inoltre, gli endpoint dovrebbero rappresentare esiti percepibili- sintomi, capacità funzionale, qualità di vita, autonomia – oltre agli esiti “duri” quando appropriati, evitando di costruire conclusioni robuste su surrogati non validati. Infine, la trasferibilità conta: popolazioni selezionate e percorsi sperimentali molto controllati non sempre riflettono il paziente reale, spesso più anziano, fragile e con comorbidità.
L’intelligenza artificiale e l’imaging avanzato promettono efficienza e precisione. Qual è, secondo lei, la condizione perché restino strumenti al servizio della clinica e non sostituti del ragionamento?
La condizione è mantenere il controllo della domanda clinica. L’intelligenza artificiale elabora ciò che le abbiamo insegnato e ciò che le chiediamo: non può sostituire il contesto, i valori del paziente, la proporzionalità della scelta e la responsabilità della decisione. Se il clinico diventa un mero validatore di output, si perde la capacità di dubitare, di fermarsi e di valutare conseguenze e trade-off. Lo stesso vale per la diagnosi: i criteri diagnostici sono costruzioni operative e generano aree grigie; “etichettare” una persona può avere ricadute cliniche e non cliniche rilevanti. Per questo la tecnologia va integrata in un percorso che espliciti sempre: perché sto facendo questo esame? quale decisione cambierà? quali benefici e quali potenziali danni sto introducendo?
Intervista a cura di Fabio Ambrosino
