Presso il Maria Cecilia Hospital di Cotignola (Ravenna) è stato recentemente effettuato il primo intervento a livello europeo di impianto di stent carotideo realizzato con un sistema robot. Come ci ha spiegato Paolo Sbarzaglia, cardiologo interventista dell’ospedale ravennate che ha effettuato l’impianto, l’utilizzo di questa tecnica potrebbe associarsi ad alcuni vantaggi in termini di una maggiore precisione nell’inserimento e nel posizionamento dei cateteri per l’applicazione di stent e di una minore esposizione degli operatori alle radiazioni ionizzanti.
Presentato ad ottobre 2021 in occasione del congresso della Società Italiana di Cardiologia Interventistica (Sici-GISE), il sistema robotico CorindusCorPath GRX è stato impiegato presso il Maria Cecilia Hospital nell’ambito di un paziente di 76 anni in cui era stata riscontrata, tramite Angio TC dei tronchi sovraortici, una ripresa dell’aterosclerosi a livello della carotide in prossimità di uno stent posizionato nel corso di un’angioplastica carotidea effettuata più di sei anni prima.
“Per quanto riguarda il paziente il principale vantaggio di un impianto robot-assistito è quello di ottenere un posizionamento molto più preciso degli stent e dei palloni rispetto a un’angioplastica manuale – sottolinea Sbarzaglia – perché il sistema permette un avanzamento submillimetrico dei device”. Per quanto riguarda gli operatori, invece, l’impianto con sistema robot si assocerebbe a un beneficio in termini di sicurezza: “il vantaggio principale è quello di poter utilizzare questo sistema mediante una consolle che è posizionata a una certa distanza dal paziente, anche se sempre all’interno della sala. Quando sono stati fatti degli studi di valutazione dell’esposizione radiologica del cardiologo emodinamista è emerso che utilizzando questo sistema questa corrisponde a un decimo di quella una normale angioplastica manuale”.
Impianto di stent carotideo con sistema robot: quali evidenze?
L’intervento effettuato presso l’ospedale ravvennate costituisce il primo impianto di stent carotideo con sistema di guida robot in Europa. Fino a questo momento, infatti, erano stati riportati solo casi aneddotici relativi al contesto statunitense. “Per quello che riguarda l’impiego del robot Corindus per l’angioplastica carotidea non abbiamo attualmente dati importanti – spiega Sbarzaglia – se non la pubblicazione di casi singoli. (…) La nostra volontà è quella di valutare l’efficacia con ulteriori procedure che contiamo di fare in futuro”. Non è infatti possibile, allo stato attuale, stabilire se l’utilizzo di questa metodica si associ, rispetto all’approccio tradizionale, a outcome di salute migliori per i pazienti sottoposti alla procedura e per gli operatori che la effettuano.
“Abbiamo dei dati abbastanza solidi, invece, per quello che riguarda la fattibilità e la sicurezza dell’impiego del device Corindus in ambito coronarico”. Nello specifico sono due gli studi hanno indagato l’utilizzo di questo sistema in questo senso. Il trial non-randomizzato PRECISE ha documentato, su un campione di 164 pazienti, un tasso di successo del 98,8% e una riduzione dell’esposizione radiologica pari al 95,2% (1). Il trial CORA-PCI invece, anch’esso non-randomizzato, ha messo in evidenza un tasso di successo del 91,7% su un totale di 334 angioplastiche coronariche complesse e un’esposizione radiologica paragonabile all’approccio manuale (per effetto dei tempi procedurali più lunghi) (2).
“Non sono mai state documentate complicanze – aggiunge Sbarzaglia –, semplicemente in contesti clinici e angiografici più complessi è stato necessario, nell’1% dei casi nel primo studio e nell’8% nel secondo, convertire la procedura robotizzata in una una procedura tradizionale manuale perché la fattibilità dell’impianto di stent con il robot non era ottimale”.
Prospettive future nel campo delle angioplastiche robot-assistite
Una delle possibilità più entusiasmanti circa l’utilizzo di un sistema robot per l’impianto di stent è quella di poter in futuro effettuare procedure di questo tipo a distanza. Al momento l’unica esperienza pubblicata in letteratura riguarda lo studio REMOTE-PCI, che ha descritto 22 procedure di angioplastica coronarica effettuate da un operatore che si trovava in una sala separata a circa 15 metri di distanza da quella di emodinamica (3). “Si è ottenuto un risultato procedurale in 20 pazienti su 22 – racconta Sbarzaglia – e anche in questo caso non si sono verificate complicanze”.
“Immaginarsi che questa distanza possa crescere, anche in maniera importante, è un passaggio abbastanza intuititivo. Quello che ancora manca rispetto alla possibilità di eseguire una procedura a distanza un’angioplastica coronarica robotica è la possibilità di avere connessioni internet sufficientemente veloci in grado di gestire l’ingente quantitativo di dati che viene scambiato tra la consolle e l’apparecchiatura”. Inoltre, secondo Sbarzaglia questa possibilità dovrebbe prevedere un sistema di comunicazione audio e video che permetta all’operatore in remoto di coordinare l’equipe di medici o paramedici presenti al fianco del paziente.
La possibilità di utilizzare un sistema robot per effettuare procedure di angioplastica potrebbe quindi avere un impatto notevole sulla gestione dei casi che richiedono interventi di questo tipo. A prescindere dalla possibilità di effettuare impianti di stent robot-assistiti, tuttavia, in futuro sarà necessario affrontare anche altre limitazioni che attualmente rendono l’impiego di questa metodica difficilmente applicabile su larga scala. Tra queste, come sottolineato da Jaidip Chakravartti e Sunil V. Rao del Duke University Medical Center di Durham (North Carolina) in un articolo pubblicato nel 2019 sul JAMA, l’assenza di compatibilità con molti dispositivi utilizzati in modo routinario in cardiologia interventistica e l’impossibilità di maneggiare più dispositivi (cavi, stent, palloni) contemporaneamente o di mobilitare alcuni cateteri per l’imaging intravascolare (4).
Fabio Ambrosino
Bibliografia
1. Weisz G, Metzger DG, Caputo RP, et al. Safety and feasibility of robotic percutaneous coronary intervention: PRECISE (Percutaneous Robotically-Enhanced Coronary Intervention) Study. JACC 2013; 61(15):1596-600.
2. Mahmud E, Naghi J, Ang L, et al. Demonstration of the Safety and Feasibility of Robotically Assisted Percutaneous Coronary Intervention in Complex Coronary Lesions: Results of the CORA-PCI Study (Complex Robotically Assisted Percutaneous Coronary Intervention). JACC Cardiovasc Interv 2017; 10(13):1320-1327.
3. Madder Rd, VanOosterhout SM, Jacoby ME, et al. Percutaneous coronary intervention using a combination of robotics and telecommunications by an operator in a separate physical location from the patient: an early exploration into the feasibility of telestenting (the REMOTE-PCI study). EuroIntervention 2017; 12: 1569 – 1576.
4. Chakravartti J, Rao SV. Robotic Assisted Percutaneous Coronary Intervention: Hype or Hope? JAMA 2019; 8: e012743.
