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Agonisti del recettore del GLP-1 nel mondo reale, dal diabete all’obesità

Intervista a Avraham Karasik By 15 Marzo 2024No Comments
Interviste
GLP-1 diabete

In seguito alla presentazione dei risultati del trial STEP-HFpEF sugli effetti dell’agonista del recettore del GLP-1 semaglutide nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, il tema dell’interconnessione tra patologie cardiovascolari, diabete e obesità è diventato sempre più centrale nel dibattito in ambito cardiologico. Un numero crescente di evidenze mostra infatti la necessità di gestire queste patologie secondo un approccio olistico, multifattoriale e basato sulle caratteristiche della singola persona.

Abbiamo intervistato Avraham Karasik, professore emerito di Endocrinologia e Metabolismo della Tel Aviv University e consulente per il diabete e l’endocrinologia presso i Maccabi Health Services. Karasik, inoltre, è co-chair della prima edizione della Cardiovascular, Renal, Metabolic, and Obesity Conference (CaReMe-O 2024), in programma oggi e domani a Barcellona, concepita per supportare i medici di medicina generale nella gestione di condizioni quali l’obesità, il diabete, le patologie cardiache e quelle renali, sottolineando l’importanza di un loro coinvolgimento attivo in tutte le fasi del percorso terapeutico.

In occasione dell’ultimo congresso dell’European Association for the Study of Diabetes (EASD) ha presentato i risultati di un ampio studio real world sull’uso dell’agonista del recettore del GLP-1 semaglutide nel contesto del diabete di tipo 2. Quali caratteristiche aveva lo studio?  

In Israele disponiamo di un database in cui viene registrata in modo molto accurato ogni informazione relativa ai farmaci, dall’acquisto al dosaggio, la percentuale di uso quotidiano, l’aderenza e gli outcome cardiovascolari. Questo ci permette di esaminare l’effetto di un farmaco per periodi lunghi e nella popolazione generale. La novità principale dei nostri dati real-world sull’impiego di semaglutide è stata quindi il follow-up di oltre tre anni. Per quanto riguarda i parametri metabolici come l’emoglobina HbA1c, il peso, i lipidi, infatti, non erano stati eseguiti trial controllati randomizzati o studi di real world evidence che consideravano un periodo di tempo così lungo.

Quali sono stati i risultati più significativi? I dati di efficacia sono risultati in linea con quelli dei trial clinici?

L’evidenza principale è stata che l’effetto di semaglutide sul controllo glicemico e sul peso può essere mantenuto per tre anni. Siamo poi stati in grado di valutare l’aderenza in termini di percentuale di uso quotidiano (ndr: proportion of days covered, PDC) ed è emerso che tra i soggetti con un’aderenza pari ad almeno l’80% i risultati erano buoni quanto quelli dello studio controllato randomizzato. Risultati che, come ho detto, sono stati mantenuti per un periodo di tre anni. Quello che possiamo dire è quindi che il trattamento con semaglutide mostra, rispetto ai precedenti agonisti del recettore del GLP-1 utilizzati nell’ambito del diabete, un’aderenza e una persistenza maggiori. Forse perché le persone vogliono mantenere la significativa perdita di peso che si osserva con questo farmaco.

Lo studio ha valutato anche parametri relativi alla salute cardiovascolare?

No, perché era troppo breve per questo: è durato fino a 40 mesi. E inoltre era uno studio senza un gruppo di controllo. Quindi, per questi due motivi, non abbiamo esaminato i risultati cardiovascolari. Ma ora che abbiamo dati a cinque anni stiamo pianificando di farlo e di farlo con un gruppo di controllo. Questo ovviamente rende più complessa la progettazione perché a volte le persone passano da un farmaco all’altro, ad esempio a un inibitore di SGLT2.

Da un punto di vista cardiovascolare, quali endpoint saranno presi in considerazione?

Stiamo progettando di analizzare tutta la popolazione e fare uno studio caso-controllo nidificato, valutando i principali eventi aterosclerotici, quindi gli eventi MACE, e lo scompenso cardiaco, in termini di ospedalizzazioni e insorgenza di questa condizione. L’obiettivo è vedere quanti pazienti arrivano a questi endpoint, confrontando ogni soggetto trattato con semaglutide con 3-5 soggetti di controllo che sono andati incontro a un evento di questo tipo, effettuando il propensity score matching necessario.

La prima edizione della Cardiovascular, Renal, Metabolic, and Obesity Conference (CaReMe-O 2024) enfatizza il ruolo del medico di medicina generale nell’affrontare la convergenza tra obesità, diabete e malattie cardio-renali. Crede che questo approccio sia il più indicato?

Non ho dubbi. Israele in questo senso è un ottimo modello. Nel 1999, sotto la mia leadership, presso l’Health Maintenance Organization (HMO) Maccabi Health Services abbiamo trasferito la responsabilità del trattamento del diabete al medico di medicina generale perché avevamo capito che non c’erano abbastanza endocrinologi e diabetologi per trattare tutti. Quindi abbiamo avviato un programma con tre pilastri principali: formazione, accreditamento – nel senso che coloro che erano stati formati dovevano sostenere una sorta di test – e ricompensa per i risultati ottenuti. È stato un grande successo, replicato in seguito in tutto gli HMO.

Com’è stato valutato il programma?

Abbiamo usato delle misure di outcome in tre diverse fasi. La prima riguardava quante persone stavano facendo gli esami giusti come l’emoglobina glicata, l’esame retinico, l’analisi dei lipidi e dell’uACR, il rapporto albumina/creatinina urinaria per rilevare precocemente micro o macroalbuminuria. In seguito abbiamo valutato la percentuale di pazienti in trattamento con aspirina, agenti ipolipemizzanti, ARB per l’ipertensione. Nella terza fase, infine, abbiamo valutato i risultati effettivi in termini di riduzione dell’emoglobina HbA1c. Quindi si trattava di usare i medici di medicina generale, gestirli e monitorarli. E sì, rimborsarli per i risultati. Altri Paesi potrebbero non avere l’infrastruttura necessaria, in termini di sistemi informativi, ma è stato un grande successo. Soprattutto ora che ci sono trattamenti in grado di impattare non solo sul diabete, come gli agonisti del recettore del GLP-1 e gli inibitori di SGLT2.

Quali vantaggi offre il coinvolgimento dei medici di medicina generale nella gestione del diabete?

Spesso i medici di medicina generale sono l’unico modo per raggiungere i pazienti per uno screening dell’albuminuria o per valutare eventuali segni di scompenso cardiaco. Perché sono loro che si prendono cura della maggior parte della popolazione. Non puoi aspettarti che le persone si rechino da sole dallo specialista. Alcune, poi, semplicemente non hanno accesso a visite specialistiche. È compito del medico di medicina generale avvicinarsi a loro. In Israele abbiamo un registro del diabete e i medici di medicina generale hanno un ruolo centrale.

Lo stesso approccio potrebbe essere impiegato nell’ambito dell’obesità?

Quanto detto è ancora più vero nell’obesità perché è una malattia ad altissima prevalenza. In Israele il 25% della popolazione adulta è obesa, in America di più. In Italia è un problema minore ma comunque c’è un’alta percentuale di persone obese o in sovrappeso. Chi se ne occuperà? Io penso che si debba sfruttare i medici di medicina generale perché sono in numero maggiore. Non si tratta di scienza avanzata: bisogna formarli e invitarli ad avvicinarsi a questi pazienti.