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Ridurre il rischio cardiovascolare residuo usando i trigliceridi come marker

A cura di Redazione By 18 Dicembre 2023No Comments
Dai congressiReport
trigliceridi

Nell’ambito dell’84esimo Congresso nazionale della Società Italiana di Cardiologia, tenutosi dal 14 al 17 dicembre 2023 a Roma, è stata organizzata una sessione dedicata ai nuovi scenari nel controllo delle dislipidemie, nel corso della quale alcuni tra i maggiori esperti del settore hanno discusso le nuove possibilità terapeutiche disponibili o in corso di studio in questo setting.

Una delle relazioni più seguite è stata quella di Savina Nodari, cardiologa docente dell’Università degli Studi di Brescia e Vicepresidente SIC, la quale ha parlato dell’impatto dei trigliceridi sul rischio cardiovascolare residuo e delle possibili opzioni terapeutiche finalizzate a ridurlo.

“Se andiamo a vedere gli studi FOURIER e ODISSEY Outcomes sull’impiego degli inibitori di PCSK9 per ridurre il colesterolo LDL – ha iniziato Nodari – vediamo che questi trattamenti determinano un’ulteriore riduzione del rischio, ma anche che persiste una parte di pazienti che continua ad andare incontro a eventi cardiovascolari”.

Quali sono gli elementi che determinano questo rischio residuo? È stato dimostrato che anche l’ipertrigliceridemia costituisce un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di eventi cardiovascolari. Un’analisi che ha preso in considerazione 68 studi osservazionali su questo tema, ad esempio, ha messo in evidenza un’associazione positiva tra i livelli di trigliceridi e il rischio di ictus ischemico e malattia coronarica (1).

“Anche in soggetti a basso o moderato rischio l’aumento di trigliceridi può condizionare l’incremento della presenza di placche ateromasiche nei vari distretti, anche nei soggetti con valori normali di colesterolo LDL”, ha continuato Nodari. “Un buon controllo del colesterolo LDL, con le statine o altri agenti, non garantisce di essere liberi da eventi” (2).

Anche i trigliceridi contribuiscono infatti a definire le condizioni che possono innescare un evento ischemico. “Ci sono evidenze che mostrano come queste lipoproteine abbiano un ruolo nella formazione delle placche – ha aggiunto la Vicepresidente SIC – ad esempio a livello dell’attivazione del processo degenerativo infiammatorio. Oltre a portare a target il colesterolo LDL dovremmo quindi pensare di agire anche sulle altre componenti, come la lipoproteina(a) e i trigliceridi”.

Mentre per la riduzione dei livelli di Lp(a) non sono ancora disponibili farmaci specifici, per il trattamento dell’ipertrigliceridemia sono oggi utilizzabili gli acidi grassi polinsaturi. “Sappiamo che gli acidi grassi omega-3 sono protettivi. Si tratta di sostanze naturali che aiutano il nostro organismo e le nostre membrane cellulari a essere più vicini all’aspetto fisiologico. Si è visto che hanno un effetto anche in termini di decremento della sintesi dei trigliceridi e del colesterolo LDL, quindi agendo a livello di vari punti delle catene enzimatiche. E questo aspetto è dose dipendente”.

A oggi l’unico farmaco appartenente a questa categoria che ha dimostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari è icosapent etile, la forma purificata dell’estere etile dell’acido eicosapentaenoico (indicato per ridurre il rischio di eventi in pazienti adulti in trattamento con statine ad elevato rischio cadiovascolare e con trigliceridi elevati ≥150 mg/dL). I risultati dello studio REDUCE-IT, pubblicati sul New England Journal of Medicine nel 2018, avevano messo in evidenza una riduzione significativa dell’endpoint primario composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale, rivascolarizzazione coronarica e angina instabile in soggetti con colesterolo LDL ben controllato e trigliceridi elevati (tra 135 e 499 mg/dL) (3).

“I risultati sono stati eclatanti – ha sottolineato Nodari – con una riduzione del 25% dell’endpoint primario e del 26% dell’endpoint secondario di morte cardiovascolare, infarto miocardico e ictus, con un Number Needed to Treat pari rispettivamente a 21 e 28. È un dato estremamente significativo che si ripresenta in tutte le componenti dell’endpoint composito”.

Risultati, questi, che sono stati recepiti anche dalle linee guida internazionali. “In quelle dell’European Society of Cardiology e dell’European Society of Atheroscleroris sulla gestione delle dislipidemie del 2019 icosapent etile ha ad esempio una raccomandazione, in aggiunta alle statine, nei pazienti con trigliceridi elevati nonostante un trattamento con statine – ha ricordato la docente dell’Università degli Studi di Brescia – mentre in quelle del 2021 sulla prevenzione cardiovascolare ha una raccomandazione per ridurre il rischio residuo nei pazienti con una storia di patologia aterosclerotica” (4,5). Inoltre, anche le recenti linee guida ESC 2023 sul trattamento del paziente diabetico e il paziente con sindrome coronarica acuta hanno incluso icosapent etile nelle raccomandazioni.

Nodari ha quindi concluso il suo intervento sottolineando come il rischio cardiovascolare residuo sia costituito da una somma di disfunzioni. “In aggiunta al controllo dei livelli di colesterolo – ha concluso – la riduzione dei trigliceridi è uno step fondamentale in questo senso. È quindi opportuno utilizzare i farmaci a oggi disponibili per questo scopo”.

Bibliografia

1. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011; 32(11): 1345-61.
2. Schwartz GG, Abt M, Bao W, et al. Fasting triglycerides predict recurrent ischemic events in patients with acute coronary syndrome treated with statins. J Am Coll Cardiol 2015; 65(21): 2267-75.
3. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al., on behalf of the REDUCE-IT Investigators. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019; 380: 11-22.
4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J; 41(1): 111–188.
5. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J; 42(34): 3227–3337.

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