Tra i molti studi presentati e discussi nel corso di ESC Congress 2023, il meeting annuale dell’European Society of Cardiology tenutosi ad Amsterdam dal 25 al 28 agosto, il premio del più sorprendente – e del più educativo, forse – va sicuramente al trial FRAIL-AF.
È di questo parere John Mandrola, elettrofisiologo del Baptist Health di Louisville e autore di podcast e articoli d’opinione per Medscape.
In una sua nota uscita oggi per la newsletter Sensible Medicine, il cardiologo ha infatti sottolineato come questo studio “metta in luce uno dei compiti più importanti di cui deve occuparsi un medico al giorno d’oggi: prendere le evidenze prodotte nei trial clinici ed applicarle al paziente che si trova di fronte nella pratica clinica”.
Il trial randomizzato FRAIL-AF, presentato ad Amsterdam e pubblicato in simultanea su Circulation (1), aveva l’obiettivo di valutare gli effetti di un cambio di terapia anticoagulante, da un antagonista della vitamina K (VKA) a un anticoagulante orale diretto, in pazienti anziani fragili.
I diversi studi che negli anni hanno dimostrato la superiorità dei DOAC rispetto ai VKA – per un totale di oltre 50.000 soggetti, fa notare Mandrola – sono stati infatti condotti su pazienti con un’età media di circa settant’anni e molto raramente fragili.
Lo studio FRAIL-AF ha invece analizzato 1.330 pazienti più anziani (età media: 83 anni) e fragili (Groningen Frailty Indicator (GFI) score ≥3) non ricoverati e in trattamento con un VKA. Metà di questi è stata assegnata allo switch con un DOAC mentre l’altra metà ha continuato il trattamento abituale. L’endpoint primario era costituito dai sanguinamenti maggiori e lo studio era disegnato per dimostrare la superiorità dei DOAC.
I risultati, tuttavia, hanno dimostrato esattamente il contrario: in pazienti fragili con età superiore a 75 anni lo switch da VKA a DOAC è risultato associato a un’incidenza superiore di sanguinamenti maggiori (15,3% vs 9,4%; HR 1,26 CI 95% 1,23 – 2,32; p=0,0012).
VERY unexpected –
INCREASED (!) bleeding risk if
switching elderly frail patients from traditional Vit K antagonist anticoagulation to a NOAC
FRAIL-AF trial #ESCCongress pic.twitter.com/s82fxKdtng— Pascal Meier,MD (@DrPascalMeier) August 27, 2023
“Il trial mostra come la saggezza convenzionale fosse dannosa. Molto dannosa”, ha sottolineato Mandrola. “I sanguinamenti maggiori erano del 69% più frequenti nel gruppo sottoposto allo switch. Questo risultato sorprendente ha portato i ricercatori a interrompere il trial”.
Secondo Mandrola sono almeno tre le lezioni che si possono trarre da questo studio. In primo luogo, i risultati mostrano che nei pazienti con queste caratteristiche lo switch a una terapia con un DOAC non è conveniente. I dati, poi, suggeriscono quanto sia importante sottoporre sempre le ipotesi a verifica attraverso un trial randomizzato prospettico adeguatamente disegnato.
“La terza, e di gran lunga più critica, lezione dello studio FRAIL-AF riguarda la trasposizione delle evidenze nella pratica clinica”, conclude Mandrola. “I trial che hanno fatto preferire i DOAC rispetto ai VKA facevano riferimento a pazienti più giovani e più sani. Lo studio FRAIL-AF ci insegna che bisogna essere molti cauti nell’applicare queste evidenze su pazienti più anziani e compromessi”.
Bibliografia
1. Joosten LPT, van Doorn S, van de Ven PM, et al. Safety of Switching from a Vitamin K Antagonist to a Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant in Frail Older Patients with Atrial Fibrillation: Results of the FRAIL-AF Randomized Controlled Trial. Circulation 2023; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066485
