L’amiloidosi cardiaca da transtiretina suscita sempre maggiore interesse nella comunità scientifica internazionale. In particolare, il tema della diagnosi dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina è stato ampiamente discusso nel corso di ESC Congress 2023: l’ultimo congresso dell’European Society of Cardiology tenutosi ad Amsterdam dal 25 al 28 agosto 2023.

Nel simposio intitolato The journey to improve outcomes in transthyretin amyloid cardiomyopathy (ATTR-CM) si è parlato dell’impatto della patologia sui pazienti, di quando sospettarla, di come diagnosticarla e della sua gestione complessiva.

La moderatrice Nina Ajmone Marsan dell’University Medical Center di Leiden ha sottolineato l’importanza di una corretta e tempestiva diagnosi, ricordando come nel 37-57% dei pazienti la prima diagnosi sia errata, dando luogo a trattamenti sbagliati o assenti nel 75% dei casi, con conseguente peggioramento della prognosi, aumento delle ospedalizzazioni e della mortalità.

Anche a causa di questo la prevalenza dell’ amiloidosi cardiaca da transtiretina è per lo più sconosciuta e sottostimata. “Quello che credevamo di sapere fino a qualche anno fa non corrisponde assolutamente alla situazione reale – ha spiegato Pablo Garcia-Pavia dell’Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda di Madrid – la patologia è molto più frequente di quanto si pensasse e nella nostra realtà rappresenta tra il 5% e il 15% di alcune condizioni cliniche piuttosto comuni. Così, se fino a qualche anno fa valutavamo cinque o sei pazienti all’anno per ATTR-CM, nell’ultimo anno ne abbiamo valutati oltre 100”.

Questa considerazione, ha sottolineato Garcia-Pavia, ha cambiato radicalmente l’approccio alla patologia. “Ogni cardiologo dovrebbe essere in grado di individuare questi pazienti. Ad esempio, il 13% dei pazienti che presentano una cardiomiopatia ipertrofica ha una ATTR-CM, così come il 16% degli ultrasessantacinquenni con stenosi aortica e sostituzione valvolare e il 18% di quelli con scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata 65 anni di età”.

Thibaud Damy dell’University Hospital Henry Mondor di Creteil ha poi proseguito il discorso del collega spagnolo, concordando sull’importanza del sospetto diagnostico di fronte a certi segni cardiaci ed extracardiaci.

A riguardo, Damy ha presentato la storia di un paziente di 84 anni che, nel periodo compreso tra il 2004 e il 2021, era andato incontro a ipertensione, ipercolesterolemia, tunnel carpale e successiva chirurgia bilaterale, protesi dell’anca sinistra, sordità, dispnea sottosforzo, episodi ripetuti di scompenso cardiaco acuto, angioplastica della coronarica destra e impianto di pacemaker. Tutte condizioni, queste, con un impatto molto pesante sulla qualità di vita del paziente.

“Il caso presentato è molto importante – è intervenuto Perry Elliot, docente di Cardiovascular Medicine all’University College London – perché l’ATTR-CM può manifestarsi con un ampio spettro di segni e sintomi, le cosiddette red flags, sia cardiaci che extracardiaci. La presenza di due o più di questi segni deve porre il sospetto di malattia”.

Alcuni di questi fattori, poi, sono indicativi solo in relazione ad altri. Ad esempio, il basso voltaggio del QRS non è un indicatore diagnostico di per sé ma può esserlo in presenza di altri fattori quali un’ipertrofia del ventricolo sinistro o la presenza di aritmie o patologie della conduzione.

Anche i biomarker non sono specifici: un valore elevato di troponina I (ultra) o T è significativo solo in presenza di un ispessimento della parete ventricolare, un aumento del BNP o dell’NT-proBNP lo è solo se questo risulta sproporzionato rispetto al grado di scompenso.

Altri indizi clinici importanti sono quelli rilevabili con l’ecocardiografia e la risonanza magnetica cardiaca, le quali possono avere un ruolo rilevante nel contesto di una diagnosi precoce dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina. Come ha sottolineato Garcia-Pavia, infatti, oggi in molti casi non è più necessario ricorrere a una biopsia. In accordo con il Position Paper dell’European Society of Cardiology, la diagnosi finale deve però basarsi sulla combinazione di una scintigrafia con traccianti ossei e di una serie di esami ematologici (misura del rapporto K/L, immunofissazione nelle urine e immunofissazione nel siero) necessari per escludere un’amiloidosi AL.

Proprio l’ecocardiografia ha avuto un ampio spazio in un altro simposio di ESC Congress 2023 in cui Martha Grogan, fondatrice e direttrice della Cardiac Amiloid Center della Mayo Clinic a Rochester e Thomas Binder, direttore del dipartimento per il digital learning della Medical University a Vienna, si sono alternati presentando un’ampia casistica di pazienti affetti da amiloidosi cardiaca.

Questo esame può infatti fornire i primi indizi della presenza di una patologia infiltrativa: aumento dello spessore delle pareti ventricolari (destra e sinistra), ispessimento della valvola e del setto atriale, pattern di riempimento restrittivo, indice cardiaco ridotto, espansione bi-ventricolare, effusione pericardica, eco stress-falso positivo, risposta ipotensiva, apical sparing. Comprendere la patofisiologia è però la chiave per la diagnostica per immagini. La variazione dell’estensione e della distribuzione dell’amiloide, vascolare ed endocardica, e dei componenti tossici circolanti porta infatti a diversi fenotipi di imaging.

Attraverso la presentazione di un suo paziente, Binder ha sottolineato alcuni aspetti fondamentali della diagnosi differenziale. Si trattava di un soggetto giunto all’attenzione del clinico con una diagnosi di ipertrofia cardiaca da ipertensione. Mostrando l’ispessimento del miocardio all’esame ecocardiografico, il docente della Medical University di Vienna ha fatto notare come questo fosse simmetrico, a differenza di quanto accade nella cardiomiopatia ipertrofica. Nei pazienti con questa forma di patologia ostruttiva, inoltre, si nota spesso un’accelerazione del flusso sanguigno che è invece molto rara nei pazienti con amiloidosi cardiaca.

Riguardo all’ispessimento miocardico, infine, è fondamentale non focalizzarsi solo sul ventricolo sinistro, ma anche sul destro. Nel paziente descritto durante il simposio, ad esempio, anche il ventricolo destro risultava ispessito. Un altro fattore da prendere in considerazione è infine l’eventuale presenza di una stenosi aortica, che in molti casi viene indicata come la diagnosi principale. Bisogna invece ricordare che i pazienti con amiloidosi cardiaca sono ad elevato rischio di stenosi aortica e la combinazione delle due patologie è molto frequente.

Binder ha poi insistito sulla necessità di effettuare anche l’ecocardiografia speckle tracking per analizzare la funzione globale e regionale del miocardio, permettendo la misurazione oggettiva dei parametri relativi. Infine ha sottolineato l’importanza della funzione atriale perché l’amiloide si localizza spesso anche in questa sede, rendendo questo fattore un importante marker prognostico.

A conclusione del simposio tenutosi a ESC Congress 2023, Grogan ha sintetizzato una serie di brevi casi indicando un utile decalogo che gli ecocardiografisti dovrebbe sempre tenere in considerazione al fine di sospettare tempestivamente la presenza di amiloidosi cardiaca e aiutare i cardiologi ad anticipare le diagnosi e migliorare le prognosi:

• l’indice cardiaco e l’indice della gittata sistolica sono da guardare anche se l’esame ecocardiografico non dà risultati eclatanti, perché i pazienti con amiloidosi cardiaca da transtiretina possono avere un’emodinamica ben controllata;
• il 4% degli individui di colore è portatore della variante V142I. È quindi necessario considerare la presenza di amiloidosi ereditaria in caso di scompenso cardiaco non spiegabile;
• l’immunoistochimica non è affidabile per il typing della proteina amiloide, bisogna procedere con la spettrometria di massa quando possibile;
• la diagnosi di ATTR-CM richiede che l’esame scintigrafico confermi l’uptake a livello miocardico;
• il ventricolo sinistro va sempre studiato;
• i fenotipi dell’imaging variano a seconda della distribuzione dell’amiloide;
• l’amiloidosi endocardica può predominare e causare cardiopatia valvolare;
• l’ATTR-CM colpisce le donne con un fenotipo ecografico diverso, spesso con un minore ispessimento miocardico.
• il fenotipo variabile per stadio di malattia, sesso e distribuzione cardiaca (vascolare,tossicità diretta, endocardica) obbliga a utilizzare gli strumenti dell’ecocardiografia avanzata;
• la diagnosi non invasiva dell’ATTR-CM è un percorso multidisciplinare e presuppone l’assenza di proteine monoclonali.