Il trial TOMAHAWK, presentato al Congresso 2021 dell’European Society of Cardiology (1), ha determinato la non superiorità dell’angiografia coronarica precoce rispetto a un approccio ritardato/selettivo nei pazienti senza sopraslivellamento del tratto ST resuscitati da un arresto cardiocircolatorio extraospedaliero (OHCA). I risultati dello studio sono stati pubblicati in contemporanea sul New England Journal of Medicine (2). 

Le linee-guida dell’ESC raccomandano un’angiografia ritardata, cioè non immediata, nei pazienti resuscitati da OHCA, senza sopraslivellamento del tratto ST ed emodinamicamente stabili (4). Tali raccomandazioni si basano sui risultati del trial COACT, i quali avevano dimostrato la non superiorità di una strategia invasiva immediata non selettiva rispetto a una strategia invasiva ritardata (5). Le linee-guida dichiaravano però che gli studi in corso, tra cui il TOMAHAWK, avrebbero determinato in seguito il possibile beneficio di un approccio invasivo precoce.

TOMAHAWK, trial randomizzato, in aperto, ha preso in esame i possibili benefici, in termini di mortalità per tutte le cause a 30 giorni, di un’angiografia coronarica immediata eseguita per trattare o escludere eventi coronarici acuti in pazienti rianimati che non presentino sopraslivellamento del tratto ST dopo OHCA, rispetto alla valutazione iniziale in UTIC e all’angiografia ritardata/selettiva.  Sono stati arruolati pazienti di 30 o più anni, rianimati con successo a seguito di OHCA con probabile causa cardiaca dell’arresto e che non presentavano sopraslivellamento del tratto ST all’ECG post-rianimazione. Sono stati inclusi i pazienti con ritmi cardiaci defibrillabili (fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare) e non defibrillabili (asistolia e attività elettrica senza polso). 554 pazienti sono stati randomizzati, all’arrivo in ospedale, ad angiografia coronarica immediata oppure a valutazione iniziale in UTIC con angiografia ritardata, se indicata, in rapporto di 1:1. Il trattamento adottato in terapia intensiva era allineato a quanto indicato dalle linee-guida sull’assistenza post-rianimazione (6) e la decisione di eseguire o meno l’angiografia era a discrezione dei medici che avevano in carico i pazienti del gruppo ad angiografia ritardata/selettiva.

L’endpoint primario era la mortalità per tutte le cause a 30 giorni ed è stato raggiunto in 143 pazienti (54,0%) del gruppo assegnato all’angiografica coronarica immediata e in 122 pazienti (46,0%) dell’altro gruppo (HR 1.28; 95% CI 1.00–1.63; log-rank p=0.058). Non si è osservata alcuna differenza nell’endpoint primario all’interno dei gruppi prespecificati, inclusi i pazienti con ritmi defibrillabili e quelli con ritmi non defibrillabili. L’endpoint secondario, un composito di decesso per tutte le cause o grave deficit neurologico a 30 giorni, è stato raggiunto più frequentemente nel gruppo sottoposto ad angiografia immediata (RR 1.16; 95% CI 1.002–1.34). Non si sono registrate differenze tra i due gruppi, invece, per quanto riguarda gli altri endpoint secondari, quali permanenza in UTIC, picco d’innalzamento della troponina, infarto miocardico o riospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia. Anche per gli endpoint collegati alla sicurezza, tra cui sanguinamento moderato o grave, ictus e insufficienza renale acuta con esito a terapia sostitutiva renale, non si sono rilevate differenze tra i due gruppi.

Steffen Desch dello Heart Centre Leipzig, principal investigator dello studio, ha spiegato: “Lo studio TOMAHAWK è stato il secondo e più ampio trial randomizzato a porre il quesito sull’utilità dell’angiografia coronarica precoce in pazienti rianimati dopo OHCA e senza sopraslivellamento ST. Coerentemente con quanto già dimostrato dallo studio COACT, abbiamo rilevato la non superiorità dell’angiografia precoce rispetto all’approccio ritardato/selettivo. Lo studio COACT si era limitato ai pazienti con ritmi cardiaci defibrillabili, mentre TOMAHAWK ha esteso i risultati anche a quelli con ritmi non defibrillabili.” Ha poi aggiunto: “Nel TOMAHAWK, iI gruppo ad angiografia immediata ha registrato una percentuale più elevata di decessi o gravi deficit neurologici, il che porta solamente a formulare ipotesi. In ogni caso, i risultati dello studio suggeriscono che, per i pazienti che non presentano una lesione coronarica significativa come fattore scatenante dell’arresto cardiaco, non vi sia beneficio nell’approccio invasivo, dal quale, anzi, potrebbero risultare danneggiati”

Livia Costa

Bibliografia

1. TOMAHAWK: immediate angiography after out-of-hospital cardiac arrest.
2. Desch S, Freund A, Akin I, et al. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2021; 10.1056/NEJMoa2101909
3. Zanuttini D, Armellini I, Nucifora G, et al. Predictive value of electrocardiogram in diagnosing acute coronary artery lesions among patients with out-of-hospital-cardiac-arrest. Resuscitation 2013;84:1250–1254.
4. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J  2021;42:1289–1367.
5. Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation. N Engl J Med 2019;380:1397–1407.
6. Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European Resuscitation Council and European Society of IntensiveCare Medicine 2015 guidelines for post-resuscitation care. Intensive Care Med 2015;41:2039–2056.