I pazienti con dolore toracico possono essere indirizzati a diversi iter diagnostici. Alcuni esami forniscono informazioni in merito alla possibile riduzione del flusso sanguigno al muscolo cardiaco, altri descrivono l’anatomia dell’arteria coronaria senza garantire informazioni funzionali. Come sappiamo, l’esame più utilizzato è l’angiografia coronarica che evidenzia la condizione delle arterie ma non sempre riesce a fornire informazioni riguardo la gravità del danno. Invece, la riserva frazionale di flusso (fractional flow reserve, FFR) permette di stabilire il grado di stenosi funzionale che l’occlusione determina sull’arteria coronaria.
Diverse evidenze sembrano dimostrare che successivamente alla valutazione di questo parametro viene offerto un trattamento più appropriato per le stenosi con conseguente migliore targeting delle risorse e risultati clinici migliori. Ma non si dispone – o non si disponeva fino ad oggi – di dati sufficienti per stabilire il valore dell’uso precoce della valutazione della riserva frazionale di flusso nella fase diagnostica con lo scopo di portare a piani di trattamento personalizzati. Raccomandare il Pressure wire assessment (PW) in tutti i pazienti per definire piani di trattamento individualizzati richiede non solo prove di efficacia ma anche evidenze di convenienza – o quantomeno di sostenibilità – in termini di costi.
Lo studio RIPCORD 2 – presentato al congresso 2021 dell’European Society of Cardiology e finanziato da Boston Scientific – ha confrontato due strategie per verificare quale possa esserela migliore gestione dei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica di routine per una potenziale malattia coronarica (1). I pazienti in attesa di angiografia coronarica di routine sono stati randomizzati alla sola angiografia convenzionale o all’angiografia con valutazione PW.
Lo studio in aperto ha arruolato 1.100 pazienti. L’età media era di 64 anni e il 75% era di genere maschile. Tutti i pazienti coinvolti nel trial avevano una stenosi del 30% o maggiore in almeno un’arteria coronaria, premessa sia per l’esecuzione di PCI sia di bypass. I pazienti sono stati randomizzati a sola angiografia o ad angiografia con valutazione della riserva frazionale di flusso eseguita in arterie coronarie di calibro sufficiente per PCI o CABG tranne che con flusso TIMI inferiore a 3.
Gli endpoint primari del trial, valutati a un anno, erano (a) i costi ospedalieri totali e (b) la qualità della vita e lo stato di angina. I costi comprendevano quelli riferiti al ricovero iniziale e a qualsiasi episodio ospedaliero che avesse inizio entro un anno dopo la randomizzazione. Tutti i costi riguardanti i ricoveri ospedalieri, le visite ambulatoriali e le presenze di operatori sanitari in caso di emergenza sono stati inclusi, ma non quelli riferiti alle cure nella medicina generale e per i farmaci di routine. La qualità di vita è stata valutata utilizzando la scala analogica visiva dell’EuroQol EQ-5D-5Le per l’angina status si è fatto ricorso alla scala della Canadian Cardiovascular Society. Gli endpoint secondari predefiniticomprendevano eventi clinici (mortalità per tutte le cause, ictus non fatale, infarto miocardico non fatale e rivascolarizzazione non programmata) e strategia di gestione (sola terapia medica ottimale, PCI o CABG).
Il costo ospedaliero totale mediano nel periodo di un anno è stato simile nei due gruppi: £ 4.510 per l’angiografia con valutazione della riserva frazionale di flusso rispetto a £ 4.136 per la sola angiografia. Nessuna differenza tra i gruppi nei costi di ricovero e per cure ambulatoriali. Non c’erano differenze tra i gruppi riguardo qualità della vita e nello stato dell’angina a un anno. Per quanto riguarda gli endpoint secondari, in entrambi i gruppisi è verificato un numero simile di decessi, ictus, infarti miocardici e rivascolarizzazioni non programmate. Né sono state rilevate differenze significative tra i gruppi nel piano di gestione dei pazienti. Tuttavia, nel gruppo FFR, la strategia è stata scelta immediatamente dopo il cateterismo in oltre il 98% dei pazienti, mentre è stato richiesto un ulteriore test nel 14,7% dei pazienti nel gruppo randomizzato a sola angiografia.
Il primo ricercatore dello studio, Nicholas Curzen dell’University Hospital Southampton del NHS Foundation Trust del Regno Unito, ha commentato che lo studio RIPCORD2 ha messo in evidenza che – pur non rappresentando un potenziale driver di maggiore costo – una strategia di valutazione sistematica della riserva frazionale di flusso in tutte le situazioni cliniche suscettibili di rivascolarizzazione non sembra fornire vantaggi rispetto alla sola angiografia, né in termini clinici, né di qualità di vita per i pazienti. Roxana Mehran, professore di Clinica medica e direttore della Ricerca cardiovascolare interventistica e degli studi clinici presso lo Zena e Michael A. Weiner Cardiovascular Institute dell’Icahn School of Medicine del Mount Sinai, ha però sottolineato la necessità di esser certi che quanti hanno seguito il congresso ESC non lascino il convegno pensando che la riserva frazionale di flussosia inutile.Mehran si è augurata di vedere presto ulteriori analisi, compreso un’analisi stratificata per genere (2).
Bibliografia
1. Curzen N. RIPCORD 2: Does routine pressure wireassessmentinfluence management strategy of coronaryangiography for diagnosis of chestpain. Presentedat: ESC 2021. August 29, 2021.
2. Kalvaitis K. RIPCORD2: no additional benefit of systematic FFR at diagnostic angiography in chest pain. ESC Cardiology Today; 29 agosto 2021.
