Finerenone, un antialdosteronico (MRA) non steroideo, riduce il rischio di mortalità e morbilità per malattie cardiovascolari in pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata e diabete di tipo 2. Lo dimostrano i dati dello studio FIGARO-DKD presentati al Congresso 2021 dell’European Society of Cardiology (1) e pubblicati sul New England Journal of Medicine (2).

Circa il 40% dei pazienti con diabete sviluppa una nefropatia diabetica, che rappresenta la causa principale di malattia renale cronica in tutto iI mondo (3). Alcuni pazienti progrediscono a insufficienza renale terminale ma molti di loro decedono a causa di patologie cardiovascolari e infezioni prima che si renda necessaria una terapia sostitutiva renale (3).

Il trial FIDELIO-DKD aveva già evidenziato come finerenone rallentasse la progressione dell’insufficienza renale e migliorasse gli outcome cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale prevalentemente in stadio avanzato e diabete di tipo 2 (4). Lo studio  FIGARO-DKD ha indagato gli outcome cardiovascolari e renali della terapia con finerenone nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata e nel diabete di tipo 2.

Lo studio FIGARO-DKD ha arruolato una popolazione adulta con diabete di tipo 2 e insufficienza renale da lieve a moderata in terapia con blocco ottimizzato del sistema renina-angiotensina (RAS). Dato che finerenone incrementa i livelli di potassiemia con una media di circa 0,2 mmol/L, i pazienti dovevano presentare una potassiemia pari o inferiore a 4,8 mmol/L al momento dell’inclusione e delle visite di screening (ma non alla randomizzazione). In questo modo, per la maggior parte dei pazienti, era possibile mantenere i livelli all’interno dei range ottimali, intorno a 5,0 mmol/L o inferiori. Tuttavia, era possibile continuare la somministrazione di finerenone sino al raggiungimento di una concentrazione di 5,5 mmol/L.
Sono stati esclusi i pazienti con scompenso cardiaco cronico sintomatico a frazione d’eiezione ridotta poiché in questo setting la terapia con antialdosteronici non steroidei ha una raccomandazione di grado 1A e non sarebbe stato etico protrarre la terapia per l’intera durata del trial.

7.437 pazienti (di cui il 69,4% uomini) da 48 paesi sono stati randomizzati, con proporzione 1:1, a terapia orale con finerenone (10 o 20 mg una volta la giorno) o a placebo. L’età media dei partecipanti era di 64,1 anni. L’endpoint primario era un composito di tempo occorso fino al decesso per patologie cardiovascolari, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale oppure ospedalizzazione per scompenso cardiaco.

Durante un follow-up mediano di 3,4 anni, l’endpoint primario è stato raggiunto in 458 pazienti (12,4%) del gruppo in cui si somministrava finerenone e in 519 pazienti (14,2%) del gruppo trattato con placebo. Il rischio relativo dell’endpoint è stato significativamente ridotto del 13% con finerenone rispetto a placebo (HR 0.87; 95% CI 0,76–0,98; p=0,03). Il beneficio osservato era ampiamente riconducibile a una riduzione del 29% delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco.

L’endpoint secondario principale era un composito di insufficienza renale, riduzione sostenuta della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) maggiore o uguale al 40% dal basale, o decesso per nefropatie. L’endpoint è stato raggiunto in 350 pazienti (9,5%) del gruppo a finerenone e in 395 pazienti (10,8%) del gruppo di controllo (HR 0.87; 95% CI 0.76–1.01; p=0.07).

Per quanto riguarda gli altri outcome secondari, il composito di insufficienza renale, riduzione sostenuta di eGFR maggiore o uguale al 57% dal basale, o decesso per nefropatie si è avuto in 108 (2,9%) e 139 pazienti (3,8%) nel gruppo a finerenone e nel gruppo di controllo, rispettivamente (HR 0,77; 95% CI 0,60–0,99). In 32 pazienti (0,9%) del gruppo a finerenone e 49 (1,3%) del gruppo a placebo si è sviluppata un’insufficienza renale terminale (HR 0,64; 95% CI 0,41–<1,00).

Per quanto riguarda il profilo di sicurezza, nel complesso la frequenza degli eventi avversi non differiva tra i due gruppi. Con l’impiego di finerenone si è registrato un incremento dell’iperpotassiemia (10,8%) rispetto a placebo (5,3%), tuttavia la percentuale di una successiva discontinuazione del trattamento è stata bassa (1,2% con finerenone rispetto a 0,4% con placebo).

Bertram Pitt dell’University of Michigan, autore dello studio, ha dichiarato: “Finerenone ha dimostrato di migliorare gli outcome cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata e diabete di tipo 2, in trattamento con blocco ottimizzato del sistema renina-angiotensina, e con valori pressori e diabete sotto controllo. I benefici di finerenone sono risultati coerenti per tutte le categorie di eGFR e di UACR (rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina e creatinina). I risultati del FIGARO-DKD, insieme a quelli dello studio FIDELIO-DKD, sostengono l’impiego di finerenone al fine di migliorare gli outcome cardiorenali lungo tutto lo spettro delle patologie renali e del diabete di tipo 2”

Livia Costa

Bibliografia

1. FIGARO-DKD: finerenone in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes.
2. Pitt B et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes (FIGARO-DKD). N Engl J Med 2021; 10.1056/NEJMoa2110956
3. Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR, et al. Diabetic kidney disease: challenges, progress, and possibilities. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:2032–2045.
4. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020;383:2219–2229.