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James, un paziente con amiloidosi cardiaca da transtiretina

A cura di Fabio Ambrosino By 28 Agosto 2021Settembre 28th, 2021No Comments
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paziente amiloidosi

Molto spesso i pazienti affetti da amiloidosi cardiaca da transtiretina affrontano un lungo percorso – tra diagnosi errate, sospetti clinici e molteplici esami – prima di ricevere una diagnosi certa e cominciare un percorso terapeutico adeguato. Negli ultimi anni, tuttavia, nuove opzioni diagnostiche e di trattamento hanno  portato a una maggiore consapevolezza nei confronti di questa patologia e a cambiamenti notevoli nella sua gestione. Di questi cambiamenti si è parlato, a termine della prima giornata del Congresso 2021 dell’European Society of Cardiology, nel simposio “Changing the journey of patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy (ATTR-CM)”, moderato da Claudio Rapezzi dell’Università di Ferrara.

Il simposio, che ha visto la partecipazione di alcuni dei maggiori esperti a livello europeo sul tema dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina, aveva l’obiettivo di individuare l’approccio migliore nella gestione di questi pazienti e fornire ai clinici degli strumenti utili a un’identificazione precoce della patologia. Per farlo è stato deciso di prendere in esame un caso clinico paradigmatico di un paziente con amiloidosi cardiaca da transtiretina, descritto in tutte le sue fasi: dal primo contatto con i servizi al follow up.

La descrizione di questo paziente virtuale è stata lasciata a Pablo Garcia-Pavia dell’Hospital Universitario Porta De Hierro di Madrid. “Il paziente, che abbiamo chiamato James, ha 71 anni e conduce uno stile di vita sano e attivo. Recentemente ha ricevuto una diagnosi di amiloidosi cardiaca da transtiretina”, ha iniziato. Prima di passare alla descrizione del percorso diagnostico del paziente, tuttavia, Garcia-Pavia ha ricordato alcune informazioni relative alla patologia.

La prevalenza dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina, nella forma wild type, è sconosciuta, ma è probabile che sia la forma più comune di amiloidosi cardiaca, con alcune stime che sostengono interessi il 13% dei soggetti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata. Per quanto riguarda la forma ereditaria la prevalenza è difficile da stabilire a causa delle differenze geografiche nelle mutazioni del gene della transtiretina”.

Garcia-Pavia ha quindi passato la parola a Perry Elliot del Centre for Heart Muscle Disease dell’University College London, che ha riassunto il percorso diagnostico del paziente. “James si presenta dal suo medico con diversi sintomi quali letargia, ipotensione, respiro corto e gambe gonfie”. Sulla base di una prima valutazione clinica e strumentale (bassi voltaggi all’ECG, classe NYHA II, troponina cardiaca e NTproBNP elevati) il paziente riceve una diagnosi di scompenso cardiaco e viene avviato al trattamento con beta-bloccanti e ACE inibitori. I sintomi continuano però a peggiorare e James viene quindi sottoposto a ulteriori test per identificare la causa reale dei suoi problemi.

Nello specifico si effettuano un’ecocardiografia e una risonanza magnetica cardiaca che mettono in evidenza un’ipertrofia del ventricolo sinistro e altre caratteristiche peculiari, quali il fenomeno dell’apical sparing. Unita all’evidenza dei bassi voltaggi all’elettrocardiogramma questa caratteristica è, come ha ricordato Elliot, “altamente suggestiva della presenza di amiloidosi cardiaca”. Sulla base di questo sospetto diagnostico il paziente viene sottoposto, come indicato dall’algoritmo proposto nell’ultimo position paper dell’European Society of Cardiology (1), una scintigrafia ossea con 99mTc-DPD che indica un grado 2 di uptake cardiaco.“La diagnosi di amiloidosi cardiaca da transtiretina è quindi confermata”, ha spiegato Elliot. I test ematologici hanno infatti escluso la presenza di un’amiloidosi cardiaca da catene leggere mentre quelli genetico ha confermato che il paziente soffre di una cardiomiopatia amiloide correlata alla transtiretina della forma wild type.

Nell’intervento successivo, Thibaud Damy dell’Heart Failure and Amyloidosis Unit Assistance Publique dell’Hopitaux de Paris ha descritto l’approccio migliore per la gestione di un paziente come James. Nello specifico Damy ha sottolineato l’importanza di arrivare quanto più rapidamente possibile a una diagnosi, in modo da poter intervenire tempestivamente e modificare l’evoluzione della patologia. “La domanda successiva è: come monitoriamo la progressione?”. Il cardiologo francese ha quindi introdotto un recente documento di consenso finalizzato a individuare una strategia condivisa proprio su questo punto (2). “Abbiamo individuato tre classi di evidenze: cliniche e funzionali, relative a biomarcatori e di imaging e ECG”.

Per quanto riguarda  la prima classe è necessario valutare la progressione nel caso in cui si riscontri uno tra i seguenti cambiamenti: aumento delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, aumento della classe NYHA, riduzione della qualità di vita (KCCQ: 5-10 punti; EQ-5D: 10%) e della performance a un test della capacità funzionale (30-40 metri ogni 6 mesi al 6MWT). In merito alle evidenze laboratoriali, invece, si ritengono significativi un incremento del 30% del NTproBNP, un incremento del 30% della troponina e un avanzamento nella NAC staging scale. Per gli esami di imaging e ECG, infine, si ritengono significativi un aumento di 2 mm dello spessore del ventricolo sinistro, un incremento della disfunzione diastolica, un cambiamento della funzionalità sistolica o la comparsa di disturbi di conduzione.

Il simposio si è poi concluso con un altro intervento di Garcia-Pavia che ha spiegato come è possibile migliore gli outcome di un paziente, come James, affetto da amiloidosi cardiaca da transtiretina. Nello specifico, il cardiologo spagnolo ha elencato le “red flags” che permettono di sospettare precocemente la presenza di un disturno amiloidotico. “James, ad esempio, aveva una storia di sindrome del tunnel carpale bilaterale, un segno tipico che avrebbe dovuto stimolare un sospetto”.  Nel suo caso, invece, una prima diagnosi errata ha fatto sì che il paziente non venisse sottoposto agli esami diagnostici corretti e che cominciasse una terapia con beta-bloccanti e inibitori che ha finito per peggiorare la sua condizione. “In questi casi – ha concluso Garcia-Pavia – dobbiamo pensare alla reale causa dello scompenso”.

Bibliografia

1. Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Journal of Heart Failure 2021; https://doi.org/10.1002/ejhf.2140.
2. Garcia-Pavia P, Bengel F, Brito D, et al. Expert consensus on the monitoring of transthyretin amyloid cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure 2021; https://doi.org/10.1002/ejhf.2198