Sono state pubblicate in occasione del Congresso 2021 dell’European Society of Cardiology le nuove linee guida per la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto e cronico, ora accessibili nella versione completa dopo che una prima anticipazione era stata rilasciata nel corso del meeting Heart Failure 2021, tenutosi a fine giugno. Il nuovo documento, che va ad aggiornare la precedente versione delle linee guida risalente al 2016, prevede alcune importanti novità (1).
Epidemiologia dello scompenso cardiaco
Secondo quanto emerso dagli ultimi studi epidemiologici condotti nei paesi economicamente più sviluppati, l’incidenza dello scompenso cardiaco, aggiustata per età, è in diminuzione, probabilmente per effetto di una migliore gestione delle patologie cardiovascolari, ma a causa dell’invecchiamento della popolazione l’incidenza complessiva risulta invece in aumento (2,3). Attualmente l’incidenza dello scompenso cardiaco in Europa è pari a 3 casi su 1000 persone all’anno considerando tutti i gruppi di età e a 5 casi su 1000 all’anno considerando solo la popolazione adulta (4).
La prevalenza dello scompenso cardiaco nella popolazione adulta si stima essere compresa tra l’1% e il 2%. Poiché molti degli studi epidemiologici includono solo i casi riconosciuti e diagnosticati è però probabile che la reale prevalenza dello scompenso cardiaco sia più elevata (5). In generale, tuttavia, è noto che la prevalenza aumenta all’aumentare dell’età, andando dall’1% circa nei soggetti di età inferiore ai 55 anni a oltre il 10% in quelli di età superiore ai 70 anni (6). Di tutti i pazienti con scompenso cardiaco conclamato, infine, circa la metà presenta una frazione di eiezione ridotta (HFrEF) mentre l’altra metà si divide tra frazione di eiezione moderatamente ridotta (HFmrEF) e preservata (HFpEF) (7).
Linee guida ESC 2021 per la gestione dello scompenso cardiaco: il trattamento
Le novità più rilevanti nell’ambito del trattamento dello scompenso cardiaco riguardano i pazienti con frazione di eiezione ridotta (≤40%), per i quali viene proposto un nuovo algoritmo terapeutico (Figura 1). La terapia farmacologica viene indicata come punto di partenza nella gestione di questi soggetti, basata su quattro pilastri fondamentali con una raccomandazione di Classe I: ACE inibitori o ARNI, beta-bloccanti, antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e due inibitori di SGLT2 (dapagliflozin e empagliflozin). L’impiego di un ARNI è raccomandato in sostituzione agli ACE inibitori nei pazienti che rimangono sintomatici con una terapia basata su ACE inibitori, beta-bloccanti e MRA ma può anche essere preso in considerazione come prima linea di trattamento.
L’algoritmo per il trattamento dello scompenso cardiaco HFrEF prevede poi, nei casi in cui la terapia farmacologica non risulti sufficiente, l’impiego di un defibrillatore impiantabile (ICD) o della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT). Nello specifico l’impianto di un defibrillatore è raccomandato nei soggetti con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore o uguale al 35% e durata del QRS inferiore a 130 ms (indicazione di Classe I in caso di scompenso cardiaco a eziologia ischemia e di classe IIa in caso di eziologia non-ischemica). La terapia di resincronizzazione cardiaca è invece raccomandata nei soggetti in ritmo sinusale con una frazione di eiezione inferiore o uguale al 35% ma con una durata del QRS superiore o uguale a 130 ms (indicazione di Classe I per QRS di durata superiore a 150 ms e di classe IIa per QRS di durata compresa tra 130 e 149 ms). Se invece sono presenti controindicazioni all’impianto di un dispositivo o se i sintomi persistono le raccomandazioni prevedono infine il ricorso di terapie di Classe II.
Le linee guida ESC 2021 per la gestione dello scompenso cardiaco prevedono poi delle raccomandazioni specifiche per il trattamento dei pazienti con frazione di eiezione moderatamente ridotta (compresa tra 41% e 49%). In questo caso le indicazioni riguardanti il trattamento farmacologico prevedono una raccomandazione di Classe I per l’uso dei diuretici e raccomandazioni di Classe IIa per l’utilizzo di ACE inibitori, ARB, beta-bloccanti, MRA e sacubitril/valsartan per ridurre il rischio di ospedalizzazione e morte. Non sono state introdotte novità particolari, infine, per quanto riguarda i pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, per cui si prevede un indicazione di Classe I per lo screening e il trattamento comorbilità e utilizzo di diuretici in caso di congestione.
Scompenso cardiaco e comorbilità, dalla fibrillazione atriale all’amioidosi cardiaca
Il documento introduce anche alcune novità in merito ai sottogruppi di pazienti con scompenso cardiaco e una o più comorbilità. Per quanto riguarda quelli con fibrillazione atriale, ad esempio, diventa di classe I la raccomandazione a preferire un DOAC rispetto agli antagonisti della vitamina K nei casi in cui non è presente una moderata o grave stenosi mitralica o una protesi valvolare, mentre passa in classe IIa l’indicazione relativa all’uso dei beta-bloccanti.
In riferimento ai soggetti con scompenso cardiaco e sindromi coronariche croniche, invece, passa dalla classe I alla classe IIa la raccomandazione all’impiego della rivascolarizzazione nei soggetti con angina farmaco-resistente. Per quanto riguarda i pazienti con scompenso cardiaco e valvulopatie, invece, le linee guida 2021 introducono un’indicazione di Classe I per una procedura TAVI o SAVR nei soggetti con stenosi aortica grave per ridurre la mortalità e migliorare la sintomatologia. Si raccomanda (Classe I) che la scelta fra TAVI e SAVR venga effettuata dall’Heart Team in accordo con le preferenze del paziente e valutazioni relative a età, rischio chirurgico e altri aspetti clinici, anatomici e procedurali.
In merito ai pazienti con scompenso cardiaco e diabete, invece, le nuove linee guida prevedono una raccomandazione di Classe I all’uso degli inibitori di SGLT2. Nello specifico il documento raccomanda di utilizzare canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin o sotagliflozin nei pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari per ridurre il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, eventi cardiovascolari maggiori, insufficienza renale end-stage e morte cardiovascolare. Dapagliflozin, empagliflozin e sotagliflozin sono invece raccomandati per i pazienti con HFrEF per ridurre ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e mortalità cardiovascolare.
Una sezione delle linee guida è poi dedicata alla gestione dei pazienti con scompenso cardiaco e carenza di ferro o anemia. In generale il documento raccomanda (Classe I) di effettuare uno screening con emocromo completo, concentrazione della ferritina sierica e TSAT per valutare la presenza di queste condizioni in tutti i pazienti con scompenso cardiaco. L’integrazione con carbossimaltosio ferrico dovrebeb essere invece presa in considerazione (Classe IIa) nei pazienti con scompenso cardiaco sintomatico, recente ospedalizzazione e frazione di eiezione inferiore o uguale al 50% per ridurre il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco.
Nell’ambito dei pazienti con scompenso cardiaco e cancro le linee guida invece raccomandano (Classe I), in caso di elevato rischio di cardiotossicità, di effettuare una valutazione cardiovascolare prima di programmare un trattamento oncologico, preferibilmente a opera di un cardiologo con esperienza nel settore della cardio-oncologia. Novità, infine, anche per quanto riguarda i pazienti con scompenso cardiaco e amiloidosi, per i quali è stata introdotta una raccomandazione di Classe I all’utilizzo di tafamidis nei soggetti con amiloidosi cardiaca da transtiretina ereditaria (hATTR) e classe NYHA I o II e in quelli con amiloidosi cardiaca da transtiretina wild type (wtATTR) e classe NYHA I o II.
Prevenzione e gestione dello scompenso cardiaco
Le linee guida riportano una serie di fattori di rischio per lo sviluppo di uno scompenso cardiaco, fornendo per ognuno di essere una possibile strategie preventiva. Si consiglia, ad esempio, di svolgere regolare attività fisica per limitare i danni di uno stile di vita sedentario, di smettere di fumare per ridurre l’impatto dell’abitudine al fumo, di fare attività fisica e adottare un’alimentazione sana per ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti obesi e di limitare o eliminare il consumo di alcol nei soggetti con una tendenza al consumo eccessivo.
Ma interventi finalizzati alla prevenzione dello scompenso cardiaco sono indicati anche in riferimento ad altri fattori di rischio quali l’influenza, le infezioni batteriche, i trattamenti cardiotossici, la radioterapia a livello del torace, l’ipertensione, le dislipidemie, il diabete mellito e le coronaropatie. Infine, per quanto riguardo la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco le nuove linee guida prevedono una raccomandazione di classe I per l’inserimento in programmi di gestione multidisciplinare, l’adozione di strategie di auto-gestione e l’impiego di programmi di gestione a domicilio o ambulatoriale.
Fabio Ambrosino
Bibliografia
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 00: 1-128.
2. Conrad N, Judge A, Tran J, et al. Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals. Lancet 2018; 391(10120): 572 – 580;
3. Savarese G, Lund LH. Global Public Health Burden of Heart Failure. Card Fail Rev. 2017; 3(1): 7–11;
4. Meyer S, Brouwers FP, Voors AA, et al. Sex differences in new-onset heart failure. Clinical Research in Cardiology 2015; 104: 342–350;
5. van Riet EE, Hoes AW, Limburg A, et al. Prevalence of unrecognized heart failure in older persons with shortness of breath on exertion. Eur J Heart Fail. 2014; 16: 772–77;
6. van Riet EE, Hoes AW, Wagenaar KP, et al. Epidemiology of heart failure: the prevalence of heart failure and ventricular dysfunction in older adults over time. A systematic review. Eur J Heart Fail 2016; 18: 242 – 252.
7. Koh AS, Tay WT, Teng THK, et al. A comprehensive population-based characterization of heart failure with mid-range ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2017; 19(12): 1624-1634
