Stando ai risultati dello studio HOME-PE, appena presentato al meeting virtuale dell’European Society of Cardiology, è possibile selezionare per la gestione domiciliare pazienti con embolia polmonare acuta utilizzando il punteggio sPESI o i criteri Hestia. A detta di Pierre-Marie Roy (Cgt-chu Angers Hopital, Francia), principale investigatore dello studio, «il metodo pragmatico Hestia si è dimostrato sicuro almeno quanto il punteggio sPESI per il triage di pazienti con embolia polmonare emodinamicamente stabile per il trattamento ambulatoriale».
Inutile rammentare che l’embolia polmonare acuta è la manifestazione più grave del tromboembolismo venoso (TEV), con un’incidenza di circa 60-70 per 100.000 persone, crescente con l’età, nei pazienti oncologici o allettati per altre patologie o dopo intervento chirurgico. Nei casi più gravi, i pazienti possono sviluppare insufficienza cardiaca destra acuta con shock e, a volte, morte improvvisa. A parte i pazienti emodinamicamente instabili che richiedono una gestione specifica, la terapia d’elezione è anticoagulante. Tuttavia, questo approccio aumenta il rischio di sanguinamento, il che storicamente giustificava il ricovero proprio a causa dei rischi di recidiva e sanguinamento. Negli ultimi dieci anni, diversi studi hanno dimostrato la possibilità di un trattamento domiciliare per pazienti selezionati emodinamicamente stabili. Tuttavia permanevano alcuni aspetti ancora controversi nella gestione clinica dei pazienti con embolia polmonare, specie riguardo alle strategie e ai criteri di ammissibilità per le cure ambulatoriali.
Le linee guida europee raccomandano il punteggio PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) o il PESI semplificato (sPESI) per valutare il rischio di mortalità per tutte le cause. I pazienti con un punteggio sPESI pari a 0 possono essere trattati a casa, a condizione che si possa garantire loro un adeguato follow-up e una terapia anticoagulante. Le linee guida americane non richiedono invece un punteggio predefinito, consigliando di utilizzare criteri pragmatici come quelli dello studio Hestia.
Lo studio HOME-PE ha esaminato se una strategia basata sui criteri di Hestia fosse sicura almeno quanto una strategia basata sul punteggio sPESI nel selezionare i pazienti per il trattamento domiciliare. Inoltre, ha valutato se il metodo Hestia fosse più efficiente rispetto al punteggio sPESI, vale a dire se ha consentito di selezionare un maggior numero di pazienti per il trattamento domiciliare. Si è trattato di uno studio randomizzato di non inferiorità, in aperto, che confrontava le due strategie di triage, condotto in Francia, Belgio, Paesi Bassi e Svizzera in 26 ospedali che avevano già predisposto prima dell’inizio dello studio un team trombosi per l’assistenza ambulatoriale di pazienti con embolia polmonare acuta. Nel periodo dal 2017 al 2019 sono stati reclutati 1.974 pazienti con valori pressori normali presentatisi al pronto soccorso con embolia polmonare acuta. I pazienti randomizzati al gruppo sPESI erano eleggibili a cure ambulatoriali se il punteggio era 0; altrimenti venivano ricoverati in ospedale. I pazienti randomizzati al gruppo Hestia erano eleggibili per cure ambulatoriali se tutti gli 11 criteri erano negativi; altrimenti venivano ospedalizzati. Per entrambi i gruppi, l’ultima decisione spettava al medico responsabile che poteva cambiare il luogo dove effettuare la terapia, per motivi medici o sociali. L’outcome primario era dato dall’insieme di TEV ricorrente, sanguinamento maggiore e morte per tutte le cause entro 30 giorni. La strategia Hestia si è dimostrata non inferiore alla strategia sPESI: l’outcome primario si è verificato nel 3,8% del gruppo Hestia e nel 3,6% del gruppo sPESI (p = 0,005).
Una percentuale maggiore di pazienti è risultata eleggibile per l’assistenza domiciliare utilizzando sPESI (48,4%) rispetto a Hestia (39,4%). Tuttavia, il medico responsabile del paziente ha annullato la decisione presa in base a sPESI più spesso che non usando Hestia. Una percentuale simile di pazienti è stata dimessa entro 24 ore per il trattamento domiciliare: 38,4% nel gruppo Hestia e 36,6% nel gruppo sPESI (p = 0,42). Tutti i pazienti gestiti a casa hanno poi manifestato un tasso minore di complicanze. Secondo Roy, «questi risultati supportano la gestione ambulatoriale dei pazienti con embolia polmonare acuta utilizzando il metodo Hestia o il punteggio sPESI, conservando ai medici la possibilità di rivedere la decisione. Negli ospedali organizzati per la gestione ambulatoriale entrambe le strategie di triage consentono di gestire a domicilio più di un terzo dei pazienti con embolia polmonare, con un basso tasso di complicanze».
Luciano De Fiore
