Diversi studi hanno dimostrato come l’introduzione degli nuovi anticoagulanti orali (NOAC) per la prevenzione dello stroke nei pazienti con fibrillazione atriale abbia permesso di ridurre significativamente l’incidenza di questi eventi. Se n’è parlato nel corso dell’affollatissimo simposio satellite “Practical tips to optimise stroke prevention with NOACs”, tenutosi a Parigi nel corso dell’edizione 2019 del Congresso dell’European Society of Cardiology. Tre esperte di livello internazionale si sono confrontate sugli accorgimenti da prendere per sfruttare al massimo le potenzialità della terapia con i NOAC in relazione alle specifiche caratteristiche dei pazienti.
Attualmente, come riportato all’inizio del simposio dalla moderatrice Isabelle Van Gelder dell’University of Groningen, le linee guida dell’ESC raccomandano (classe IA) l’utilizzo dei NOAC, al posto degli antagonisti della vitamina K, nei pazienti con fibrillazione atriale elegibili a questo tipo di trattamento. La monoterapia antiaggregante, invece, è sconsigliata (classe IIIa) per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale, a prescindere dal livello di rischio.
Trattandosi di un simposio con una forte impronta pratica, la discussione è partita da un caso clinico. Si trattava di una donna di 78 anni con le seguenti caratteristiche: 58 Kg di peso, pressione sistolica di 163/92 mmHg, funzione renale caratterizzata da un CrCl di 46 mL/min, CHA2DS2-VASc di 6 e HAS-BLED di 3. Per quanto riguarda la storia clinica invece, il caso clinico preso in considerazione presentava: ipertensione, impianto di pacemaker bicamerale avvenuto due anni fa per una bradicardia sinusale, rigurgito mitralico moderato, diabete di tipo 2, CKD 3A, evento di scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata avvenuto 3 mesi fa, grave osteoartrite del ginocchio sinistro con associata mobilità limitata, recente compromissione della funzione renale.
“Quale anticoagulante prescrivere? Quali aspetti discutere?”, ha chiesto Van Gelder. “Si tratta di un tipico soggetto che possiamo vedere nella pratica clinica, con fibrillazione atriale e un elevato rischio di ictus – ha commentato Irina Savelieva della St George’s University of London -, inoltre, le caratteristiche cliniche che presenta fanno sì che possa essere considerata una paziente fragile”. Nelle scelta relativa al tipo di anticoagulante da utilizzare, quindi, fondamentale prestare attenzione al bilancio tra prevenzione cardiovascolare e rischio di sanguinamento.
Il pubblico presente, interpellato sul tipo di terapia anticoagulante da adottare, si è quindi espresso a favore dei NOAC. “Si deve agire sui fattori che aumentano il rischio di sanguinamento, come l’ipertensione – ha commentato Tatiana Potpara della School of Medicine della Belgrade University – ma allo stesso tempo bisogna tener conto dei fattori non modificabili: non è possibile cambiare l’età di una persona, ma si può, ad esempio, programmare un follow up continuativo utile a monitorare il suo rischio di sanguinamento. Il beneficio maggiore che una paziente come questa può ottenere dai NOAC è proprio una maggiore sicurezza, soprattutto in termini di emorragie intracraniche, il cui rischio è del 50% minore rispetto agli antagonisti della vitamina K”.
La discussione si è poi spostata sui rischi associati all’età avanzata della paziente, sulla quale è intervenuta nuovamente Savelieva: “Tutti gli studi sui NOAC hanno incluso pazienti anziani”, ha commentato. “Non esiste alcuna maggiore preoccupazione legata alla sicurezza di questi trattamenti per quanto riguarda questa classe di pazienti; tuttavia l’età rappresenta un importante criterio da tenere in considerazione nella scelta del farmaco. Per la paziente in questione, date le sue caratteristiche, opterei per un trattamento con apixaban”. “Inoltre – ha aggiunto Potpara, concorde sulla scelta -, la sua compromissione renale non è grave, quindi utilizzerei un dosaggio pieno”.
Fabio Ambrosino
