Qual è il ruolo dei nuovi anticoagulanti orali (NAO, in inglese NOACs) nella prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale e nel trattamento del tromboembolismo venoso? Quale impatto hanno e dovrebbero avere le caratteristiche dei pazienti sulla scelta del NAO da utilizzare? Quali evidenze della letteratura devono essere prese in considerazione per raggiungere i migliori outcome nella pratica clinica quotidiana? Se lo sono domandato alcuni esperti internazionali durante una serie di affollati simposi svoltisi nell’ambito del Congresso annuale dell’European Society of Cardiology (ESC), in corso a Barcellona.

José Zamorano, Direttore della Cardiologia dell’University Hospital Ramón y Cajal di Madrid, ha spiegato: “Nello scorso decennio numerosi trial clinici hanno portato a un sensibile progresso nel campo della terapia anticoagulante per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (NVAF). I NAO si sono dimostrati almeno efficaci quanto warfarin e con un migliore profilo di sicurezza, tanto che le linee guida oggi raccomandano i NAO come terapia anticoagulante di prima linea nella maggior parte dei pazienti. Altri studi sono in corso per soddisfare gli unmet needs di vari sottogruppi di pazienti con fibrillazione atriale”. In particolare Zamorano ha focalizzato l’attenzione dell’audience sullo studio AUGUSTUS, uno dei trial più interessanti tra quelli in corso, che sta valutando l’utilizzo di apixaban nei pazienti NVAF con sindrome coronarica acuta sottoposti a intervento coronarico percutaneo (ACS-PCI).

Sigrun Halvorsen dell’Institutt fur Kilinisk Medisin di Oslo ha sottolineato: “I pazienti con fibrillazione atriale sovente rappresentano una sfida per il clinico. Sono spesso anziani, hanno molte comorbilità, assumono molti farmaci, mostrano segni di declino funzionale e cognitivo. Oltre ai dati della letteratura, anche la classificazione OAC FORTA supporta l’appropriatezza dei NAO nel trattamento dell’anziano con fibrillazione atriale”. E proprio alcune comorbilità sono state al centro della relazione di Stefan Hohnloser, Professore di Cardiologia alla J.W. Goethe University di Frankfurt: “I NAO non sono indicati nei pazienti con valvulopatia reumatica e protesi valvolare. Ma nelle altre valvulopatie ci sono trial di Fase III in corso, vedremo i risultati. Per ora i NAO in generale e apixaban in particolare mostrano di mantenere il vantaggio mostrato vs warfarin anche nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio (CHF) e con altre valvulopatie”. Gregory Lip, Professore di Medicina Cardiovascolare all’University of Birmingham, ha affermato: “L’evidenza sull’utilizzo dei NAO nei pazienti con NVAF è molta e in continua crescita, e la buona notizia è che i dati degli studi real-world riflettono i profili di efficacia e sicurezza osservati nei trial clinici controllati”.

Quasi sono i vantaggi del trattamento con i NAO nella popolazione anziana? Lo abbiamo chiesto a Paolo Verdecchia, SC Medicina dell’Ospedale di Assisi, ai margini del simposio.

Quanto alla gestione del tromboembolismo venoso (TEV), Elaine Hylek, Professoressa di Medicina alla Boston University School of Medicine, ha avvertito: “Si stimano nei prossimi anni più di 500.000 decessi annui per VTE solo nell’UE. Per fare un confronto, i decessi per tumore della mammella attesi sono meno di 90.000. E i NAO hanno un ruolo importante nel trattamento del TEV”. Giancarlo Agnelli, direttore della Stroke Unit dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Perugia, conferma: “Con alcune eccezioni (pazienti con embolia polmonare emodinamicamente instabile, con grave insufficienza renale o grave insufficienza epatica, donne in gravidanza e allattamento, alcuni pazienti oncologici) i NAO sono oggi indicati come alternativa – o come superamento – di eparina a basso peso molecolare (LMWH) e antagonisti della vitamina K (VKA) per il trattamento dei pazienti con TEV. Tutti i NAO infatti si sono dimostrati, con diversi profili di rischio di sanguinamento, non inferiori a LMWH/warfarin nel ridurre il rischio di morte TEV-correlata”. Alexander “Ander” Cohen, epidemiologo del Guy’s and St. Thomas Hospital di Londra, ha ricordato: “L’aspirina non è considerata una alternativa ragionevole alla terapia anticoagulante in questo tipo di pazienti”. David Jiménez, Professore di Medicina alla University of Alcalà de Henares, ha infine sottolineato: “Il trattamento iniziale di una percentuale significativa di pazienti con embolia polmonare acuta può essere semplificato grazie ad un NAO come apixaban”.

Su NAO e trattamento del TEV abbiamo anche chiesto un parere a Paolo Calabrò, Cattedra di Cardiologia presso la Seconda Università di Napoli.