Lo studio PATHWAY-2 ha valutato gli effetti della terapia diuretica con spironolattone in aggiunta alla terapia antipertensiva di combinazione nei pazienti con ipertensione resistente, definita da valori di pressione arteriosa (PA) sistolica ≥140 mmHg nei pazienti non diabetici o ≥135 mmHg nei pazienti diabetici, o da una PA domiciliare di 130 mmHg. Attualmente questa condizione interessa quasi il 10% dei pazienti ipertesi e comporta un rischio più elevato di complicanze cardiovascolari e renali.
Lo studio ha arruolato 314 pazienti con PA non controllata nonostante terapia di combinazione con 3 farmaci (ACE-inibitore/sartano, calcioantagonista e diuretico tiazidico) alla dose massima tollerata. In aggiunta alla terapia antipertensiva, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere in sequenza spironolattone per 12 settimane (25-50 mg), bisoprololo (5-10 mg), doxazosina (4-8 mg a rilascio modificato) o placebo. La PA clinica e domiciliare è stata misurata per 4 giorni consecutivi in condizioni basali e ogni 6 e 12 settimane durante ciascun ciclo di terapia. L’endpoint primario era rappresentato dai valori medi di PA sistolica domiciliare nel corso di ciascun ciclo di trattamento, mentre l’endpoint secondario era costituito dai valori di PA sistolica clinica.
La terapia con spironolattone è risultata associata ad un miglior controllo della PA sistolica domiciliare rispetto al placebo (-8.70 mmHg, p<0.001), alla doxazosina (-4.03 mmHg, p<0.001), al bisoprololo (-4.48 mmHg, p<0.001) e alla media di doxazosina e bisoprololo (-4.26 mmHg, p<0.001). Complessivamente, quasi tre quarti dei pazienti con ipertensione resistente trattati con spironolattone ha conseguito un miglioramento della PA sistolica, con controllo pressorio stringente in quasi il 60% dei casi (p<0.001), laddove il bisoprololo e la doxazosina sono risultati superiori solo, rispettivamente, nel 17% e 18% dei casi. La PA clinica ha mostrato un andamento analogo, con la sola differenza di un maggior effetto placebo per la PA clinica vs domiciliare.
La maggior efficacia dello spironolattone rispetto al bisoprololo e alla doxazosina nel conseguire il controllo della PA sistolica nei pazienti con ipertensione resistente suggerisce che il meccanismo sottostante l’ipertensione resistente risieda nella ritenzione di sodio e che i farmaci dotati di azione natriuretica, in grado cioè di promuovere l’escrezione di sodio, consentano di raggiungere un miglior controllo pressorio.
Lo spironolattone dovrebbe essere il farmaco di prima scelta in caso di terapia addizionale per il trattamento dell’ipertensione resistente – ha commentato Bryan Williams (University College London) – ed i risultati di questo studio definiscono una chiara gerarchia nel trattamento farmacologico di questa condizione, che dovrebbe influenzare le linee guida future e la pratica clinica.
