MATADOR-PCI Registry: Management of Antithrombotic TherApy in Patients DevelOping AtRial Fibrillation During Hospitalization for PCI

Il MATADOR-PCI è uno studio prospettico, multicentrico, osservazionale, disegnato dall’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) e dalla Fondazione per il Tuo Cuore – ONLUS con l’obiettivo di migliorare le conoscenze sulle strategie antitrombotiche attualmente impiegate nei pazienti affetti da sindrome coronarica acuta, trattati con angioplastica coronarica percutanea e impianto di stent, che presentano fibrillazione atriale all’ingresso in ospedale o che la sviluppano nel corso del ricovero (vai alla scheda su ClinicalTrials.gov). L’argomento è di grande interesse per la pratica clinica visto che questa tipologia di pazienti è perlopiù trattata con potenti combinazioni di farmaci antitrombotici al fine di prevenire il rischio tromboembolico legato alla fibrillazione atriale e quello ischemico correlato alla sindrome coronarica acuta e all’angioplastica coronarica percutanea (PCI), con inevitabili complicanze emorragiche associate (1-3).  Il tema risulta inoltre essere di estrema attualità visto che negli ultimi 5 anni sono stati condotti 5 specifici trial clinici randomizzati che hanno incluso più di 10.000 pazienti e hanno univocamente dimostrato che la doppia terapia antitrombotica (DAT), che consta di un singolo antiaggregante e di un anticoagulante orale, si associa a una significativa riduzione degli eventi emorragici rispetto alla triplice terapia (TAT), ovvero doppia terapia antiaggregante (DAPT) più un anticoagulante orale (4).

In 12 mesi di arruolamento sono stati inclusi nel MATADOR-PCI 598 pazienti provenienti da 76 reparti di cardiologia dotati di UTIC e laboratorio di emodinamica interventistica dislocati sull’intero territorio nazionale. I 76 centri [68 (89,5%) dotati di servizio h24 per l’angioplastica primaria e 19 (25,0%) dotati anche di cardiochirurgia] erano rappresentativi della realtà cardiologica italiana in termini di distribuzione geografica e livello di complessità assistenziale (5). Dei 598 pazienti arruolati, 292 (48,8%) presentavano fibrillazione atriale all’ingresso in ospedale e 306 (51,2%) hanno sviluppato fibrillazione atriale durante l’ospedalizzazione (5). Tra questi ultimi, 131 (42,8%) hanno sviluppato fibrillazione atriale prima e 175 (57,2%) dopo l’angioplastica coronarica percutanea; la mediana temporale tra l’ingresso e l’inizio della fibrillazione atriale era 18,0 (IQR 1,0-49,0) ore. Tra i 211 pazienti con fibrillazione atriale all’ingresso e storia di fibrillazione atriale, 116 (55,0%) presentavano un’aritmia permanente.

L’età media dei pazienti arruolati era pari a 73±10 anni, il 70% era di sesso maschile, 33% diabetici e 26% con una pregressa rivascolarizzazione coronarica. I pazienti con fibrillazione atriale all’ingresso in ospedale presentavano più frequentemente una diagnosi di sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST ed erano più anziani, con una maggiore incidenza di pregressi episodi di fibrillazione atriale e fattori di rischio maggiori rispetto ai pazienti con fibrillazione atriale di nuova insorgenza. Il CHA2DS2-VASc medio era pari a 4,1±1,5 e 3,6±1,5 (p=0,003), mentre l’HAS-BLEED era 2,4±1,1 e 2,1±0,9 (p=0,02), nei pazienti con fibrillazione atriale all’ingresso o sviluppata durante l’ospedalizzazione, rispettivamente. Al momento dell’ingresso in ospedale, 178 (29,8%) pazienti erano in trattamento con aspirina, 32 (5,4%) con DAPT e 210 (35%) con un anticoagulante orale (quest’ultimo impiegato più frequentemente nei pazienti con fibrillazione atriale all’ingresso rispetto ai pazienti con fibrillazione atriale di nuova insorgenza). Durante la degenza invece,un pretrattamento con la DAPT è stato usato in 345 (57,8%) pazienti, senza differenze tra i due gruppi. Tra i 210 pazienti in trattamento cronico con un anticoagulante orale, esso è stato interrotto prima dell’angioplastica coronarica percutanea in 163 (77,6%).

Per quanto concerne le caratteristiche procedurali, un approccio radiale è stato usato nell’86%, una malattia coronarica multivasale era presente nel 51% e uno stent medicato è stato impiantato nel 98% dei casi. Una rivascolarizzazione completa è stata ottenuta nel 70% dei pazienti.

La durata media dell’ospedalizzazione in cardiologia è risultata essere pari a 8 [IQR 5-12] giorni (7 [IQR 5-9] vs 9 [IQR 6-13] giorni per i pazienti con fibrillazione atriale all’ingresso e insorta durante l’ospedalizzazione, rispettivamente; p<0,0001). Tra i 588 (98,3%) pazienti dimessi vivi, un ritmo sinusale era presente in 362 (61,6%) [106 (36,9%) con fibrillazione atriale all’ingresso e 256 (85,1%) con fibrillazione atriale di nuova insorgenza; p<0.0001]. Nei pazienti con aritmia insorta durante l’ospedalizzazione, la durata mediana dell’aritmia è stata di 4 (IQR 1,0-26,0) ore.

Figura 1. Incidenza di eventi intraospedalieri nella popolazione totale e nei due gruppi.

Gli eventi intra-ospedalieri sono mostrati in Figura 1. Alla dimissione, la DAPT è stata prescritta nel 26%, la TAT nel 65% e la DAT nel 9% dei pazienti. Tra i pazienti con fibrillazione atriale all’ingresso, la TAT e la DAT erano maggiormente prescritte rispetto a quelli con fibrillazione atriale di nuova insorgenza (76,3% vs 53,8% e 12,5% vs 5,3%, rispettivamente; entrambe p<0,0001), mentre la DAPT era meno frequentemente usata (11,2% vs 39,5%; p<0,0001). All’analisi multivariata, la storia di sanguinamenti maggiori [odds ratio (OR): 5,40; 95% intervallo di confidenza (CI): 2,42-12,05; p<0,0001] e di tumore (OR: 5,11; 95% CI: 1,77-14,78; p=0,0026) sono risultati essere i maggiori predittori indipendenti di prescrizione della DAT.

Figura 2. Combinazioni di anticoagulanti orali e antiaggreganti piastrinici tra i pazienti dimessi in TAT.

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono stati largamente utilizzati sia nei pazienti dimessi in TAT (84,3%) che in DAT (84,6%). Nello specifico, il dabigatran è risultato essere il DOAC più frequentemente prescritto sia tra i pazienti dimessi in TAT che in DAT (6). Di contro, il clopidogrel è stato l’inibitore orale del recettore P2Y12 maggiormente prescritto, mentre il ticagrelor o il prasugrel sono stati prescritti nel 2,3% e nel 13,5% dei pazienti in TAT o DAT, rispettivamente (6). Le combinazioni di un anticoagulante orale e antipiastrinici nei pazienti dimessi in TAT sono mostrate in Figura 2. La TAT è stata prescritta per 1 mese nel 36%, 1-6 mesi nel 49%, 6-12 mesi nel 9% e >1 anno nel 6% dei casi (Figura 3).

Figura 3. Durata di prescrizione della TAT nella popolazione totale e nei due gruppi

Il follow-up previsto a 6 mesi dalla dimissione ospedaliera è stato completato nel 98,5% dei pazienti arruolati. Rispetto alla dimissione, la frequenza di TAT si è significativamente ridotta, mentre la DAT è incrementata sia nei pazienti con fibrillazione atriale di nuova insorgenza che in quelli con fibrillazione atriale all’ingresso. Queste due popolazioni di pazienti presentavano inoltre una frequenza comparabile di eventi tromboembolici ed emorragici a 6 mesi.

In conclusione, il MATADOR-PCI ha fornito dati importanti sulle attuali modalità di trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale trattati con angioplastica coronarica percutanea e ha indicato le possibili aree di implementazione delle evidenze scientifiche e delle raccomandazioni delle linee guida internazionali nella pratica clinica italiana.

Leonardo De Luca
U.O.C. Cardiologia,
A.O. San Camillo-Forlanini, Roma

Bibliografia
1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-2962.
2. Lip GYH, Collet J, Haude M, et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace 2019;21:192–193
3. De Luca L, Casella G, Rubboli A, et al. Recent trends in management and outcome of patients with acute coronary syndromes and atrial fibrillation. Int J Cardiol 2017;248:369-375.
4. Khan SU, Osman M, Khan MU, et al. Dual Versus Triple Therapy for Atrial Fibrillation After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2020;172:474-483.
5. De Luca L, Rubboli A, Bolognese L, et al. Antithrombotic management of patients with acute coronary syndromes and atrial fibrillation undergoing coronary stenting: a prospective, observational, nationwide study. BMJ Open 2020, in press
6. De Luca L, Bolognese L, Rubboli A, et al. Combinations of Antithrombotic Therapies Prescribed after Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Coronary Syndromes and Atrial Fibrillation: Data from the Nationwide MATADOR-PCI Registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020, in press.