L’ultimo congresso ANMCO, svoltosi dal 26 al 28 agosto 2021 in forma ibrida, presenziale e online, ha soddisfatto la crescente richiesta di informazioni sull’amiloidosi cardiaca, a cui sono state dedicate tre sessioni.
L’esordio, il primo giorno congressuale, è stato di Claudio Rapezzi dell’Università di Ferrara, il quale ha sottolineato “il dominio della discrepanza dal punto di vista del processo diagnostico nell’amiloidosi”. Nei pazienti affetti da questa patologia, infatti, le evidenze ecocardiografiche ed elettrocardiografiche possono essere discrepanti: è tipico osservare, in presenza di ipertrofia ventricolare, voltaggi elettrocardiografici normali o ridotti. È possibile inoltre notare la discrepanza tra una conservata funzione sistolica radiale, determinante una frazione di eiezione normale, e una funzione longitudinale precocemente depressa, valutabile al Tissue Doppler Imaging (TDI). Infine, vi può essere una discrepanza fra gli indici di deformazione miocardica, misurati mediante ecocardiografia speckle tracking, con una conservata funzione apicale e una ridotta funzione alle basi, tutt’ora inspiegata.
La seconda sessione sull’amiloidosi è stata moderata da Michele Emdin dell’Università di Pisa e da Francesco Paparoni dall’Ospedale Civile Giuseppe Mazzini di Teramo e si è focalizzata sulle implicazioni dell’amioidosi sui trattamenti interventistici. In particolare, Carlo Lavalle, dal Policlinico Umberto I di Roma, ha trattato la patologia aritmica, a partire dai blocchi atrio-ventricolari, dovuti proprio all’infiltrazione del tessuto di conduzione da parte della sostanza amiloide. Lavalle ha sottolineato come il disturbo di conduzione sia una manifestazione precoce ed evolutiva dell’amiloidosi cardiaca. Infatti, citando un lavoro pubblicato su JACC: Clinical Electrophysiology nel 2020, ha mostrato come la percentuale di stimolazione dei pazienti con amiloidosi portatori di pacemaker aumenti progressivamente fino ad arrivare a quasi il 100% a 5 anni dall’impianto (1).
Sul versante delle tachiaritmie, i pazienti con amiloidosi hanno un elevato rischio di sviluppare aritmie atriali, stimato tra il 40% e 70% nei pazienti con amiloidosi da transtiretina (ATTR-CM). Lavalle ha evidenziato come il trattamento di queste aritmie sia complesso. Infatti, i farmaci per il controllo della frequenza, come calcio antagonisti e digossina, possono essere scarsamente tollerati e il controllo del ritmo con farmaci antiaritmici non ha mostrato alcun beneficio sulla mortalità rispetto al controllo della frequenza. Inoltre, i pazienti vanno frequentemente incontro a recidive di fibrillazione atriale dopo cardioversione elettrica, e la procedura spesso viene cancellata per la presenza di trombi all’interno dell’atrio, anche in presenza di un’adeguata anticoagulazione. Pochi dati sono disponibili riguardo all’ablazione, anch’essa comunque gravata da un’elevata percentuale di ricorrenza dell’aritmia (2). Lavalle ha concluso quindi che “vista la frequente necessità di impiantare un pacemaker e la difficoltà nel controllo della frequenza cardiaca con i farmaci, l’ablate and pace potrebbe essere considerata una scelta terapeutica”.
In discussione Emdin ha evidenziato, citando un recente lavoro pubblicato su ESC Heart Failure, come la terapia beta bloccante possa essere sicura ed efficace nel controllo della frequenza e come antagonista dell’attivazione neurormonale nei pazienti con amiloidosi cardiaca (3). Paparoni ha invece sottolineato come il rischio tromboembolico dei pazienti con amiloidosi sia estremamente elevato, anche se in ritmo sinusale.
Molto interessante è stata la presentazione a tema trapianto cardiaco tenuta da Marco Masetti del Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna, durante la quale ha ricordato che “l’amiloidosi si colloca a pieno regime fra le indicazioni per trapianto di cuore, nonostante si tratti di un’indicazione rara, infatti all’incirca il 2% dei trapianti di cuore viene fatto per cardiomiopatie restrittive e, all’interno di questi, un sottogruppo è rappresentato dall’amiloidosi” (4). In caso di amiloidosi cardiaca da transtiretina si può optare per un trapianto combinato cuore-fegato, eseguito molto raramente, rappresentando l’1% di tutti i trapianti effettuati (4). Per quanto riguarda la forma AL, invece, i pazienti possono essere sottoposti a trapianto cardiaco e in seguito a trapianto di cellule staminali autologhe. Questo percorso è però gravato da molti rischi quali infezioni, la ricorrenza della discrasia plasmacellulare e rigetto d’organo che determinano una sopravvivenza post trapianto inferiore rispetto a quella di altre cardiomiopatie (5). Al fine di garantire un buon risultato risulta quindi indispensabile “un’adeguata selezione dei pazienti e un approccio multidisciplinare con expertise dedicata”.
Massimo Iacoviello dell’Università di Foggia, nella convention dei centri per l’amiloidosi svoltasi al termine del congresso, moderata da Andrea di Lenarda dell’Azienda Sanitaria Universitaria integrata di Trieste e Massimo Imazio dell’Ospedale universitario Santa Maria della Misericordia di Udine, ha sottolineato come a sollevare il sospetto di amiloidosi cardiaca dovrebbe essere la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra associata a manifestazioni cliniche suggestive quali (1) per la ATTR-CM: tunnel carpale bilaterale, rottura del capo lungo del bicipite, stenosi del canale lombare, storia familiare; (2) per la AL: macroglossia, lividi cutanei, insufficienza renale e proteinuria; (3) per entrambe: polineuropatia e disautonomia(6) (Figura 1).
Figura 1. Modificata da: Argirò A. Convention centri per l’amiloidosi: sospetto clinico. ANMCO Digital 2021, 28 agosto 2021.* amiloidosi ereditaria. ATTR-CM: amiloidosi cardiaca da transtiretina, AL: amiloidosi cardiaca da catene leggere delle immunoglobuline (6).
Nella presentazione successiva Cristina Chimenti del Policlinico Umberto I di Roma ha descritto l’algoritmo diagnostico proposto dalle ultime linee guida pubblicate sullo European Heart Journal, secondo il quale, in caso di sospetto clinico-strumentale di amiloidosi, le indagini fondamentali e contemporanee da eseguire sono: la scintigrafia con tracciante osseo e gli esami ematologici (immunofissazione sierica e urinaria, dosaggio delle catene leggere libere sieriche) (Figura 2). In caso di captazione scintigrafica di grado 2-3 e indagini ematologiche negative è possibile fare diagnosi non invasiva di amiloidosi cardiaca da transtiretina, da completare sempre con test genetico per individuare le forme ereditarie. In caso di captazione scintigrafica a elevato grado e test ematologici positivi è fondamentale una conferma istologica, usualmente mediante biopsia endomiocardica, per tipizzare l’amiloidosi (7). È importante che la tipizzazione sia eseguita in Centri di Riferimento attraverso microscopia ottica ed elettronica, tecniche immunoistochimiche e analisi proteomica.
Figura 2. Modificata da: Convention centri per l’amiloidosi: esami diagnostici. ANMCO Digital 2021, 28 agosto 2021. AL: amiloidosi cardiaca da catene leggere delle immunoglobuline, ATTRwt: amiloidosi da transtiretina wild type, ATTRm: amiloidosi da transtiretina mutata, RMC: risonanza magnetica cardiaca (7).
Rapezzi ha poi esposto le terapie disponibili ed emergenti, in particolare per l’amiloidosi cardiaca da transtiretina. Al fine di sopprimere la sintesi di transtiretina è stata recentemente sviluppata la rivoluzionaria tecnica CRISPR-Cas9, che consente di clivare selettivamente il gene della transtiretina negli epatociti impedendone l’espressione (8). È inoltre possibile silenziare funzionalmente il gene della transtiretina mediante short interfering RNA od oligonucleotidi antisenso. Un’altra strategia è quella di impedire la dissociazione del tetramero di transtiretina mediante stabilizzatori selettivi. Un’ulteriore frontiera è infine quella degli anticorpi anti-amiloide già depositata, che ne consentono il riconoscimento e la degradazione da parte del sistema immunitario (7).
Hanno fatto seguito le esperienze dei centri per l’amiloidosi. A iniziare è stato Emdin che ha parlato dei progetti futuri fra i quali lo studio CATCH, uno studio multicentrico che si pone l’obiettivo di quantificare la prevalenza dei pazienti con amiloidosi da transtiretina nei soggetti over 65. Di seguito Marco Merlo, dell’Università degli Studi di Trieste, ha descritto il progetto AC-TIVE, che implica la costituzione di una rete nazionale di 15 centri in tutta Italia al fine di valutare l’accuratezza di alcune red flags ecocardiografiche e la reale prevalenza della malattia nei pazienti oltre i 55 anni. Concetta di Nora dell’Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Udine, ha poi illustrato l’esperienza del proprio centro di appartenenza, in particolare nel trapianto combinato cardiaco e di cellule staminali in pazienti con amiloidosi AL (9).
Fra i poster, di grande interesse è il lavoro di Fabio Vagnarelli dagli Spedali Riuniti di Ancona dal titolo “Collaborative Experience within Marche Regional network for Cardiac Amyloidosis and Hypertophic Cardiomyopathy”. Il poster descrive la costituzione di un sistema di collaborazione avente il fulcro nel Centro di Riferimento Regionale, che supporta i Centri Periferici e rende loro disponibili gli strumenti diagnostici e terapeutici per un’ottimale gestione dei pazienti con amiloidosi cardiaca e cardiomiopatia ipertrofica.
Tanti concetti interessanti sono emersi dalle varie sessioni. Il messaggio più importante e condiviso da tutti i relatori è stato, tuttavia, la necessità di collaborazione fra Centri di Riferimento e Centri Periferici, con l’obiettivo di aumentare le conoscenze, le diagnosi e migliorare la gestione dei pazienti con amiloidosi cardiaca.
Alessia Argirò
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze
Bibliografia
1. Rehorn MR, Loungani RS, Black-Maier E, et al. Cardiac Implantable Electronic Devices. JACC: Clinical Electrophysiology 2020; 6(9): 1144–54.
2. Giancaterino S, Urey MA, Darden D, Hsu JC. Management of Arrhythmias in Cardiac Amyloidosis. JACC: Clinical Electrophysiology 2020; 6(4): 351–61.
3. Tini G, Cappelli F, Biagini E, et al. Current patterns of beta‐blocker prescription in cardiac amyloidosis: an Italian nationwide survey. ESC Heart Failure. agosto 2021;8(4): 3369–74.
4. Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, et al. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth adult heart transplantation report — 2019; focus theme: Donor and recipient size match. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2019; 38(10): 1015–66.
5. Gray Gilstrap L, Niehaus E, Malhotra R, et al. Predictors of survival to orthotopic heart transplant in patients with light chain amyloidosis. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2014; 33(2):149–56.
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021; ehab368.
7. Garcia‐Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Journal of Heart Failure 2021;23(4):512–26.
8. Gillmore JD, Gane E, Taubel J, et al. CRISPR-Cas9 In Vivo Gene Editing for Transthyretin Amyloidosis. New England Journal of Medicine 2021; 385(6): 493–502.
9. Di Nora C, Sponga S, Ferrara V, et al. Emerging therapy in light-chain and acquired transthyretin-related amyloidosis: an Italian single-centre experience in heart transplantation. Journal of Cardiovascular Medicine 2021; 22(4): 261–7.
