Al centro dell’attenzione di all’AHA 2015 rientrano sicuramente i risultati dello studio SPRINT, presentati da Paul Whelton della Tulane University e pubblicati sul New England Journal of Medicine, che ripropone la questione di quali siano i target pressori ottimali da perseguire nei pazienti ipertesi non diabetici (1).

Lo studio ha arruolato 9361 pazienti ad elevato rischio cardiovascolare con una pressione arteriosa sistolica (PAS) ≥130 mmHg, randomizzati a ricevere terapia antipertensiva intensiva (obiettivo pressorio <120 mmHg) o terapia standard (obiettivo pressorio <140 mmHg). L’endpoint primario era un composito di infarto miocardico, sindrome coronarica acuta di altro tipo, ictus, scompenso cardiaco o morte per cause cardiovascolari. Ad un anno di follow-up, la PAS media era 121.4 mmHg nel gruppo in trattamento con terapia intensiva vs 136.2 mmHg nel gruppo assegnato alla terapia standard. Lo studio è stato interrotto prematuramente dopo un follow-up medio di 3.26 anni in ragione della provata efficacia della terapia intensiva nel ridurre l’incidenza dell’endpoint primario composito (1.65% per anno vs 2.19% per anno) e la mortalità per tutte le cause (HR 0.73, IC 95% 0.60-0.90; p=0.003) rispetto alla terapia standard. L’incidenza di gravi eventi avversi (ipotensione, sincope, alterazioni elettrolitiche e danno renale acuto o insufficienza renale) è risultata più elevata nel gruppo in terapia intensiva. Nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare non affetti da diabete, valori target di PAS <120 mmHg invece di <140 mmHg sono risultati associati ad una incidenza più bassa di eventi cardiovascolari maggiori fatali e non fatali e ad una minore mortalità per ogni causa, fatta eccezione per un aumento significativo di alcuni eventi avversi.

I risultati dello SPRINT confermano quindi gli effetti favorevoli derivanti da una maggiore riduzione della PAS, specialmente nei pazienti ipertesi anziani, in una popolazione di ampie dimensioni, seppur a fronte dell’aumento di alcuni eventi avversi controbilanciato, tuttavia, da un netto beneficio in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari e della mortalità. Viene naturale chiedersi dove risiedano le differenze con lo studio ACCORD, che non era riuscito a documentare alcun beneficio nel ridurre la PAS al di sotto di 120 mmHg nei pazienti diabetici. Innanzitutto, la dimensione campionaria dell’ACCORD era di gran lunga inferiore (n= 4733), i pazienti erano affetti da diabete ed erano mediamente più giovani, nonché lo studio prevedeva anche il confronto tra un controllo glicemico intensivo oppure standard. Pertanto, è verosimile che le differenze scaturiscano dal diverso disegno dei due studi, da interazioni terapeutiche e forse, perché no, anche da circostanze casuali. Non si possono inoltre escludere delle differenze intrinseche agli effetti cardiovascolari favorevoli derivanti da target di PAS più bassi tra popolazioni con o senza diabete.

Come sottolineano Vlado Perkovic e Anthony Rodgers nell’editoriale di accompagnamento allo studio, nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare è certamente consigliabile un valore target di PAS <120 mmHg, ma il perseguimento di tale obiettivo pressorio comporterà un investimento considerevole di risorse, tenuto conto che, anche quando vengono attuate modifiche dello stile di vita e della terapia medica, molti pazienti non raggiungono ugualmente i valori target raccomandati, il che suggerisce la necessità di intraprendere iniziative a livello di popolazione e di attuare nuove terapie e interventi multifattoriali.

Guardando al futuro, occorrerà valutare accuratamente i possibili eventi avversi nelle diverse categorie di pazienti, in particolare in termini di rischio di ipotensione e sincope, ma certamente i risultati dello SPRINT rappresentano lo spunto per una rivisitazione delle attuali linee guida per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, che dovranno prendere in considerazione la possibilità di perseguire valori target di PAS più bassi rispetto a quanto raccomandato fino ad oggi.

Bibliografia

1. The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Eng J Med 2015; 373:2103-2116.