Nei pazienti con cardiopatia aterosclerotica un trattamento con aspirina a basso dosaggio si associa agli stessi risultati, in termini di efficacia e sicurezza, di un trattamento a dosaggio standard. Sono stati presentati oggi nel corso dell’ultima sessione Hot Topics del Congresso 2021 dell’American College of Cardiology (ACC.21) e pubblicati in simultanea sul New England Journal of Medicine (1) i risultati del trial randomizzato pragmatico ADAPTABLE sul confronto tra un dosaggio giornaliero di aspirina di 81 mg di e uno di 325 mg. Le conslusioni dello studio – caratterizzato da un innovativo protocollo sperimentale – potrebbero però essere state influenzate dall’alto tasso di switch da un dosaggio all’altro.

Aspirina a basso dosaggio o a dosaggio standard: il trial ADAPTABLE

Lo studio ADAPATBLE (Aspirin Dosing: A Patient-Centric Trial Assessing Benefits and Long-Term Effectiveness), finanziato dal Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), ha preso in considerazione 15.076 pazienti con cardiopatia aterosclerotica, seguiti per un follow up medio di 26,2 mesi. Prima della randomizzazione 13.537 di questi erano già in trattamento con aspirina, l’85,3% dei quali con un dosaggio di 81 mg al giorno.

Il campione di studio è stato diviso mediante randomizzazione in due gruppi da 7.540 e 7.536 soggetti assegnati, rispettivamente, al trattamento con aspirina a basso dosaggio (81 mg) e a dosaggio standard (325 mg). L’endpoint composito di efficacia era costituito da mortalità per tutte le cause, ospedalizzazione per infarto miocardico o ospedalizzazione per ictus. L’endpoint di sicurezza, invece, era costituito dalle ospedalizzazioni per sanguinamenti maggiori.

ADAPTABLE: i risultati presentati ad ACC.21

L’endpoint composito di efficacia si è verificato in 590 pazienti del gruppo in trattamento con aspirina a basso dosaggio e in 569 pazienti del gruppo sottoposto al dosaggio standard (HR 1,02; IC 95%: 0,91 – 1,14). Le ospedalizzazioni per sanguinamenti maggiori, invece, si sono verificate rispettivamente in 53 e 44 pazienti (HR 1,02; IC 95%: 0,79 – 1,77). I risultati, tuttavia, sono stati almeno in parte influenzati dall’elevato tasso di switch che ha caratterizzato il gruppo assegnato al dosaggio standard: il 41,6% dei pazienti inclusi in questo gruppo ha chiesto il passaggio al dosaggio ridotto. Al contrario, solo l’8,1% dei pazienti assegnati al dosaggio ridotto ha chiesto il passaggio a quello standard.

Inoltre, il gruppo sottoposto al trattamento con aspirina a 325 mg al giorno è risultato associato a una maggiore discontinuità di trattamento: 434 giorni di esposizione al dosaggio assegnato contro i 650 del gruppo trattato con aspirina a 81 mg al giorno. Secondo gli autori l’evidenza  di un elevato tasso di switch fra i due dosaggi di aspirina potrebbe dipendere da più fattori come la preferenza del paziente, le abitudini dei medici (ad esempio a seguire le raccomandazioni delle linee guida ESC sulla gestione delle coronaropatie stabili) (2), lo sviluppo di ematomi o sanguinamenti e di comorbidità.

Un nuovo modo di fare ricerca?

A prescindere dai risultati, il trial ADAPTABLE ha attirato l’attenzione dei partecipanti ad ACC.21 anche per alcune caratteristiche metodologiche. Come sottolineato da Colin Baigent dell’University of Oxford, autore di un editoriale di commento sul New England Journal of Medicine (3), lo studio rappresenta infatti un importante passo in avanti per quanto riguarda la realizzazione a basso costo di ampi trial randomizzati pragmatici negli Stati Uniti.

“Gli autori – scrive Baigent – hanno utilizzato una serie di metodi innovativi e a basso costo per semplificare l’identificazione, il reclutamento e il follow-up dei pazienti. Ad esempio, sono stati utilizzati algoritmi per analizzare i dati delle cartelle cliniche elettroniche e identificare i pazienti all’interno del National Patient-Centered Clinical Research Network (PCORnet). I pazienti potevano poi accedere a un portale Web per dare il consenso informato ed essere informati del dosaggio di aspirina a cui erano stati assegnati e che hanno poi acquistato in autonomia. Tutte le visite di controllo previste dal trial, infine, sono state effettuate virtualmente o per telefono”.

Fabio Ambrosino

Bibliografia

1. Jones WS, Mulder H, Wruck ML, et al. Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2102137
2. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the Manage-ment of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.
3. Baigent C. Pragmatic Trials — Need for ADAPTABLE Design. N Engl J Med 2021; DOI: 10.1056/NEJMe2106430