Nuove linee guida ESC sulle Sindromi coronariche croniche, focus sul microcircolo

Presentate al recente meeting annuale dell’European Society of Cardiology (ESC) 2019 le nuove linee guida sulle Sindromi coronariche croniche (CCS), la nuova nomenclatura con cui viene identificata la malattia coronarica stabile. Queste linee guida prendono il posto delle raccomandazioni datate 2013 sulla CAD (Coronary artery disease) stabile e sono disponibili sul sito ESC per la consultazione e il download.

Il senso di questo cambiamento lo spiega William Wijns, chairperson della task force che ha stilato le linee guida e professore di Cardiologia interventistica al Lambe Institute for Translational Medicine di Galway, in Irlanda: “La CAD può essere acuta (nel qual caso ha linee guida specifiche) o cronica: in entrambi i casi si tratta di condizioni dinamiche, non c’è nulla di stabile in realtà. La terapia è a tempo indeterminato ed è mirata a prevenire la progressione della patologia e gli eventi cardiaci”.

Le sindromi coronariche croniche vanno affrontate con tutte le opzioni terapeutiche possibili, dalla correzione dei fattori di rischio al cambiamento degli stili di vita – su cui è stata posta molta enfasi –, dall’utilizzo di terapie farmacologiche in prevenzione secondaria ad una rivascolarizzazione appropriata. Nodo focale è la revisione dello schema diagnostico rispetto alla probabilità pretest di malattia coronarica. Emerge infatti dai dati più recenti di letteratura che la prevalenza di malattia coronarica è più bassa rispetto a quanto precedentemente ritenuto in base agli schemi basati sulle raccomandazioni del 2013. Questo cambia l’approccio alla diagnosi, al “ruling in” e “ruling out” in relazione ai test utilizzati. L’obiettivo è oggi escludere la patologia con i tool non invasivi di stress e imaging oppure con i test di definizione dell’anatomia coronarica come TC e coronografia, sempre seguendo criteri molto precisi di appropriatezza.

In quest’ottica ha un ruolo centrale la valutazione funzionale in generale ed in particolare del microcircolo, perché se i sintomi non dipendono dalle coronarie è possibile che l’angina dipenda dal microcircolo. A tal riguardo nelle nuove linee guida sono presenti importanti cambiamenti: per esempio le “major recommendations” del 2013 (grado IIb) dicevano che nei pazienti con sospetta angina microvascolare la somministrazione di acetilcolina e adenosina intracoronarica con esame Doppler poteva essere considerata durante la coronarografia, in presenza di arteriogramma normale, per valutare la Riserva di Flusso Coronarico (CFR) sia endotelio-dipendente che non endotelio-dipendente, e individuare il vasospasmo epicardico o microvascolare. Le linee guida ESC del 2019 invece affermano (grado IIa) che la misurazione della CFR effettuata mediante guida di flusso e/o la misurazione della resistenza coronarica devono essere prese in considerazione nei pazienti con sintomi persistenti ma arterie coronariche normali alla coronarografia o che presentano stenosi moderata con indici non iperemici preservati. E, inoltre, che (grado IIb) la somministrazione di acetilcolina intracoronarica con monitoraggio ECG può essere considerata durante la coronarografia per valutare il vasospasmo microvascolare, in caso di arterie coronariche normali alla coronarografia o che presentano stenosi moderata con indici non iperemici preservati.

Durante ESC 2019 al tema dei diversi scenari nelle sindromi coronariche croniche ha dedicato un intervento di grande importanza Paolo G. Camici, Direttore dell’Unità di Terapia Intensiva e Semintensiva Cardiologica e Direttore della Ecocardiografia all’IRCCS Ospedale San Raffaele, Ordinario di Cardiologia presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e Consultant Cardiologist all’Hammersmith Hospital di Londra. L’intervento è visibile QUI