Linee guida ACC/AHA 2019 per la prevenzione delle malattie cardiovascolari di natura aterosclerotica

Presentate all’ACC.19 le linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association per la prevenzione delle malattie cardiovascolari di natura aterosclerotica (atherosclerotic cardiovascular diseases, ASCVD)[1], uno strumento onnicomprensivo nel quale sono state inglobate e, laddove necessario, aggiornate le precedenti linee guida su: valutazione del rischio cardiovascolare e implementazione di un corretto stile di vita (2013), gestione del sovrappeso e dell’obesità (2013), trattamento dell’ipertensione arteriosa (2017) e dell’ipercolesterolemia (2018).

Il filo conduttore che pervade l’intero documento è rappresentato, da una parte, dalla necessità di un approccio multidisciplinare rivolto al controllo dei fattori di rischio mediante l’attuazione delle strategie preventive raccomandate, e dall’altra dall’importanza di condividere le decisioni con il paziente, ponendo particolare attenzione ai determinanti sociali della salute (ostacoli alla cura, livello di istruzione, difficoltà economiche, fattori ambientali e socio-economici).

Oltre l’80% degli eventi cardiovascolari possono essere evitati adottando un corretto stile di vita; ciononostante l’implementazione di strategie mirate al controllo dei fattori di rischio è ancora oggi insoddisfacente. Ne deriva l’inevitabile accento sulle modifiche comportamentali inerenti una sana alimentazione (basata sull’assunzione di frutta e verdura, legumi, fibre vegetali, noci, cereali integrali e acidi grassi insaturi, secondo i principi delle diete Mediterranea, DASH e vegetariana), l’attività fisica regolare (di moderata intensità per 150 min/settimana o di vigorosa intensità per 75 min/settimana), il controllo del peso corporeo e i programmi di cessazione del fumo.

Il fondamento della prevenzione primaria risiede nella valutazione del rischio di ASCVD, stimabile a 10 anni nei soggetti di età 40-79 anni mediante la Pooled Cohort Equation (PCE), specifica per razza e sesso, o in alternativa utilizzando altri sistemi di calcolo quali il Framingham risk score, il Reynolds risk score, i sistemi SCORE e QRISK/JBS3. Laddove sussistano incertezze sull’attendibilità della stima del rischio nei soggetti a rischio intermedio o borderline, può essere opportuno effettuare una valutazione del calcio coronarico mediante tomografia computerizzata.

Negli Stati Uniti, nell’ambito dei fattori di rischio modificabili, l’ipertensione arteriosa è la causa primaria di ASCVD; di conseguenza, in tutti gli adulti con elevati valori pressori viene raccomandato in prima istanza l’intervento non farmacologico, mentre nei pazienti ipertesi già in terapia farmacologica deve essere perseguito un obiettivo pressorio <130/80 mmHg. Il trattamento con statine resta la terapia di prima scelta sia nei pazienti con elevati livelli di colesterolo LDL (≥190 mg/dL), sia nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2, o di età compresa tra 40-75 anni o, infine, ad alto rischio di ASCVD. I soggetti adulti in sovrappeso od obesi (indice di massa corporea ≥30 kg/m2, la cui prevalenza aggiustata per età è salita negli Stati Uniti da <14% nel 1994 a >26% nel 2015) devono essere incoraggiati a partecipare a programmi per la correzione dello stile di vita della durata di 6 mesi, ad adottare una dieta ipocalorica e a svolgere regolarmente attività fisica.

Nei pazienti diabetici, la metformina è la terapia preferenziale, ma sono oggi disponibili anche dati a favore dell’impiego di altre due classi di farmaci che si sono dimostrate in grado di ottenere un buon controllo glicemico e di ridurre contestualmente il rischio di eventi cardiovascolari: inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT-2) e gli agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1 (GLP-1).
“Last but not least”, come sottolineato dai due coordinatori delle linee guida, Donna K. Arnett (University of Kentucky College for Public Health) e Roger Blumenthal (Johns Hopkins School of Medicine), una delle altre maggiori novità di queste linee guida consiste nella raccomandazione di limitare l’utilizzo dell’aspirina in prevenzione primaria. Sulla scia dei dati dei trial ARRIVE[2], ASCEND[3] e ASPREE[4-6], l’aspirina si conferma quale terapia consolidata per la prevenzione secondaria delle ASCVD ma non deve essere somministrata di routine nei soggetti senza ASCVD accertata, non essendo stato documentato un beneficio netto. Il trattamento con aspirina può eventualmente essere preso in considerazione in prevenzione primaria unicamente in pazienti selezionati di età 40-70 anni ad alto rischio di eventi cardiovascolari ma a basso rischio emorragico.

Paola Luciolli

1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019, doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010.
2. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al; ARRIVE Executive Committee. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;392:1036-66.
3. Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al; ASCEND Study Collaborative Group. Effect of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379:1529-39.
4. McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med 2018;379:1499-508.
5. McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly. N Engl J Med 2018;379:1519-28.
6. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleedings in the healthy elderly. N Engl J Med 2018;379:1509-18.