A più di 5 anni dalla pubblicazione dei risultati del trial PARADIGM-HF, che aveva documentato la maggiore efficacia di sacubitril/valsartan rispetto a enalapril nel trattamento dei pazienti affetti da scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta, la terapia con gli ARNI continua a essere al centro del dibattito scientifico (1). Un’ulteriore dimostrazione è arrivata nel corso del simposio “Arni nello scompenso cardiaco”, tenutosi il 14 dicembre 2019 nell’ambito dell’80esimo Congresso Nazionale della Società Italiana di Cardiologia e moderato da Pasquale Perrone Filardi, Ordinario di Cardiologia dell’Università Federico II di Napoli e prossimo Presidente SIC, e da Claudio Rapezzi, Direttore dell’U.C. di Cardiologia del Policlinico di S.Orsola di Bologna.
Il simposio è iniziato con un intervento di Gianfranco Sinagra, direttore della Struttura Complessa di Cardiologia dell’Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, il quale ha affrontato il tema dell’ottimizzazione della terapia con ARNI nelle diverse fasi dello scompenso cardiaco. “Il clinico che si trova di fronte il paziente – ha evidenziato riprendendo i dati del trial PARADIGM-HF – deve ricordare che esiste un trattamento in grado di ridurre di un ulteriore 20% il rischio di eventi rispetto al trattamento farmacologico standard”.
Passando poi ai dati più recenti dei trial PROVE-HF e PARAGON-HF, Sinagra ha sottolineato che i benefici associati al trattamento con sacubitril/valsartan, in termini di mortalità, morbilità, qualità di vita, remodeling inverso, danno d’organo, profilo neurormonale e di biomarcatori, sono trasversali nelle varie fasi della malattia e per i diversi livelli di gravità della sindrome. “L’indicazione tipica è quella in Classe NYHA II e III ma dobbiamo mantenere un certo grado di apertura mentale nei confronti della Classe NYHA I e NYHA IV; in modo simile– ha sottolineato – anche se l’indicazione classica è nei pazienti con frazione di eiezione inferiore al 35% bisogna mantenere un’apertura mentale nei confronti del range 35%-45%”.Per quanto riguarda le fasi di malattia, infine, il cardiologo dell’Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste ha sottolineato come il trattamento con ARNI vada sempre preso in considerazione nei pazienti già ospedalizzati trattati in precedenza con ACEi/ARB e in quelli ambulatoriali in Classe NYHA II-IV.
Il simposio è poi proseguito con la presentazione di due casi clinici. Il primo, riportato da Carlo Mario Lombardi dell’Università degli Studi di Brescia, riguardava il caso di un paziente di 61 anni con una storia di ipertensione arteriosa, al quale nel 2016 era stato prescritto un Holter ECG per episodi di cardiopalmo aritmico da cui era emersa un’attività extrasistolica ventricolare singola, monomorfa. L’elettrocardiogramma TT, effettuato durante la prima valutazione nel febbraio 2016, aveva poi messo in evidenza una dilatazione del ventricolo sinistro e una disfunzione sistolica di grado severo per ipocinesia diffusa delle pareti (FE: 33%).
Durante il ricovero per un episodio di scompenso cardiaco acuto, per il quale era rimasto in Ospedale per sei giorni, al paziente era stato prescritto un trattamento con sacubitril/valsartan e un diuretico. Alla visita di controllo, dopo circa un mese e mezzo dallo switch, il paziente aveva però mostrato un peggioramento della funzione renale. “Cosa facciamo allora? – si è chiesta Lombardi – potevamo sospendere sacubitril/valsartan, ridurne il dosaggio, ridurre il diuretico, sospendere l’antiladosteronico o non fare nulla. Abbiamo deciso di sospendere il diuretico e di proseguire con la terapia in atto”. Arrivando quindi a descrivere gli ultimi aggiornamenti, Lombardi quindi concluso: “Abbiamo progressivamente titolato il dosaggio di sacubitril/valsartan fino al massimo dosaggio consentito, con il risultato che il paziente non è più stato ricoverato, ha una normale capacità funzionale e la frazione di eiezione è rimasta stabile intorno al 40%”.
Il secondo caso clinico, relativo a una donna di 73 anni con una storia di ipertensione arteriosa e dislipidemia sottoposta nel 2018 a un intervento di sostituzione valvolare aortica e di sostituzione dell’aorta ascendente, è stato invece descritto da Stefania Paolillo della Clinica Mediterranea di Napoli. Al momento dello svezzamento della circolazione extracoroporea la paziente aveva riportato dolore toracico ed erano emerse alterazioni all’elettrocardiogramma e all’ecocardiogramma transesofageo. “La signora fa una dissezione dell’IVA trattata con rivascolarizzazione a cuore battente – ha spiegato Paolillo – e sviluppa una disfunzione ventricolare sinistra”. Dopo circa un mese dall’intervento la paziente era stata dimessa dall’Ospedale in cui era stata operata con una diagnosi di scompenso cardiaco di Classe NYHA II (FE: 42%).
Nel marzo 2019 era la paziente era poi stata sottoposta a una visita di urgenza e dall’ecocardiogramma erano emerse una dilatazione del ventricolo sinistro (114mL) e una severa disfunzione del ventricolo sinistro (FE: 26%). “La signora viene ricoverata subito e in sesta giornata, dopo essere stata trattata con un diuretico, inizia sacubitril/valsartan 24/26 mg”. Secondo Paolillo, infatti, l’ospedalizzazione rappresenta il momento ideale per avviare il trattamento con ARNI. “I trenta giorni post-dimissione, ma in generale i 2-3 mesi post-dimissione, rappresentano una fase vulnerabile per questi pazienti, fase in cui arriviamo fino al 30% delle ospedalizzazioni e al 10% di mortalità (3). Quindi – ha concluso – poiché il trattamento con sacubitril/valsartan è sicuro e ben tollerato nel paziente ospedalizzato, il ricovero rappresenta un momento molto importante per iniziare questo farmaco disease modifier”.
Fabio Ambrosino
▼1. McMurray JVJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. New England Journal of Medicine 2014; 371: 993-1004.
3. Greene SJ, Fonarow GC, Vaduganathan M, et al. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Nature Review Cardiology 2015; 12(4):220-9.
